Медицина: Декомпрессионные иглы (Needle Decompression) для оказания помощи при напряженном пневмотораксе. Обзор решений

  • Автор: Martin
  • Опубликовано: 05 января 2012, 23:46
  • Статья для врачей и для тех, кому тема по каким-то причинам представляет интерес.

    В перечень предметов, входящих в НАТОвскую аптечку неотложной помощи при огнестрельном ранении на догоспитальном этапе, входит специальная игла для декомпресии при напряженном пневмотораксе, ARS Needle Decompression Kit. Методику и показания к применению описывать не буду, речь сейчас не об этом. Желающие могут их найти без проблем.

    Однако, не каждый может позволить себе купить подобный девайс. Озаботившись идеей подбора подручных средств для той же цели, нашел несколько устройств, доступных для покупки среднему гражданину.

    1. Игла от разового шприца

    Достоинства: можно купить на каждом углу, стОит копейки.
    Недостатки:
    — С тех пор, как промышленность иглы стала паковать в одну упаковку со шприцами, для сохранения стерильности иглы нужно с собой носить и шприц (лучше всего на 10-20 мл — там игла с бОльшим просветом). Соответственно, вопрос компактности даже не стоИт.
    — Жесткая игла приводит к повреждениям плевры на легком. Результат — кашель, незначительное кровотечение, спайки плевральной полости.


    2. Игла от вакутайнера

    Применение: снимается малый колпачок, затем большой колпачок, игла вводится в нужное место, снимается резинка с малой иглы.

    Достоинства: Относительная дешевизна. Компактность. Контейнер для иглы достаточно жесткий и позволяет сохранить стерильность практически в любых условиях.
    Недостатки:
    — Из грудной клетки пострадавшего будет торчать острая игла, что создает риск травматизма.
    — Про жесткую иглу написано выше.

    Недостаток первых двух девайсов еще и в том, что длина иглы составляет 35-40 мм и при грудной стенке с выраженной толщиной может оказаться недостаточной. Просвет иглы составляет 0,7-0,8 мм, что может оказаться недостаточным и потребовать введения второй иглы.


    3. Устройство для катетеризации вены типа Венфлон

    Применение: снимается колпачок, катетер вводится до момента проникновения в плевральную полость, центральная игла вынимается.
    Достоинства:
    — Длина иглы 45-55 мм позволяет с меньшей долей ошибок проводить декомпрессию.
    — Просвет катетера составляет 2,0 мм.
    — Сам катетер мягкий, что сводит к минимуму риск повреждения плевры.
    — В случае, когда длины катетера недостаточно, можно использовать одну только иглу, без катетера, благо она полая. Длины в 72 мм достаточно для любых нужд.
    Недостатки:
    — Большой размер выстоящей наружу части (порядка 50-70 мм), что создает угрозу случайного выпадения катетера.
    — Большая стоимость (порядка 1-1,5 у.е.).
    — Упаковка из пластика и бумаги требует особых условий хранения и занимает дополнительное место.

    4. Собственно, ARS Needle Decompression Kit

    При массе достоинств недостаток один — цена. Которая составляет 17 у.е. на родном сайте. Плюс наценки перекупщиков, итого — 30-40 у.е. в нашей стране.

    Вывод каждый для себя делает сам. Лично я пока положил в туристическую аптечку иглу для вакутайнера и венфлоновский катетер 50 мм.
    Проблему с торчащей иглой придумал решить следующим образом: на нее после введения в грудную клетку основной иглы вешается (не одевается) ее собственный колпачок. При этом в просвет иглы ничего не попадает, игла никого не царапает. К тому же она относительно небольшая: 15 мм, а с канюлей — 27 мм.

    P.S. Пока искал фотографии для публикации, наткнулся на статью о возможности использования Венфлонов для декомпрессии (правда, на импортном языке). Так, что я на верном пути в своих рассуждениях.

    upd: Описание строения легких, пневмоторакса и способов его лечения для чайников в статье «Оказание первой помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе»
    • +14

    Комментарии (75)

    avatar

    06 января 2012, 00:02
    +6.19 Kuznec — Луцк
    Хочется знать про правильные действия при такой ситуацыи(в общем)
    • v
    • 0
    avatar

    06 января 2012, 00:50
    +65.57 Martin — Донецк
    Правильные действия описать несложно. Там, в принципе, 1-2-3… Если с пиндосовским языком дружите, то по ссылке у девайса №4 есть и инструкция по введению и даже видео.
    Другое дело, как немедику диагностировать эту пневмоторакс и напряженный пневмоторакс. Те же сайты, что сватают этот девайс для использования обычными солдатами и парамедиками, не уточняют, КАК ИМЕННО они (то бишь, солдаты и парамедики) ставят диагноз.
    avatar

    06 января 2012, 00:29
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    А вообще что это и для чего?
    • v
    • 0
    avatar

    06 января 2012, 00:46
    +65.57 Martin — Донецк
    Что именно?
    avatar

    06 января 2012, 00:47
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    Иглы эти для чего?
    • v
    • 0
    avatar

    06 января 2012, 00:51
    +65.57 Martin — Донецк
    Так в заголовке же написано. Для выведения лишнего воздуха из плевральной грудной полости
    avatar

    06 января 2012, 00:53
    +264.26 turist — подмосковная глубинка
    как я понял для удаления ненужного воздуха между внешней и внутренней оболочками лёгких.но нам с вами-не врачам думаю такие тонкости ни к чему.
    avatar

    06 января 2012, 00:55
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    Согласен. Если я этим не воспользуюсь, каков смысл это ложить в аптечку?
    avatar

    06 января 2012, 00:59
    +264.26 turist — подмосковная глубинка
    наверное автор делится с коллегами.сам же я вряд ли смогу сделать такой приём.если только по инструкциям врача, находящегося рядом.
    avatar

    06 января 2012, 01:01
    +65.57 Martin — Донецк
    Не хотелось в заглавии темы писать, что тема только для врачей. Получилась бы дискриминация. И так поместил в тематичесий блог.
    Написал для тех, кто в курсе.
    avatar

    06 января 2012, 01:02
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    Ну если рядом врач, то скорее всего я ему предоставлю делать сию операцию. Сам я буду ее делать, если рядом врач, которому надо это сделать.
    avatar

    06 января 2012, 00:51
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    Пневмоторакс—это попадание воздуха в плевральную полость. Пневмоторакс может возникать при механическом повреждении легких (при повреждении отломком ребра или при ранении) или спонтанно (причем исходное заболевание выявляют не всегда).Наполнение легких воздухом зависит от создания в плевральной полости разрежения. Если в плевральную полость попадает воздух, разрежение исчезает, и легкое частично или полностью спадается. Выраженность симптомов зависит от степени спадения легко­го, исходной функции легких пациента, потребности организма в кислороде.
    Напряженный пневмоторакс — угрожающее жизни состояние, которое возникает при накоплении в плевральной полости воздуха и повышении внутригрудного давле­ния. Воздух в плевральной полости накапливается, если нарушен его выход, напри­мер при закрытой травме, когда воздух подсасывается через ткань легких, бронхи, открытую рану груди. Повышение давления вызывает смешение содержимого труд­ной клетки в сторону здорового легкого. При смещении средостения сдавливаются и другие жизненно важные внутригрудные структуры.
    Прокол обычно проводят во втором межреберье по среднеключичной линии со стороны, на которой дыхательные шумы не выслушиваются (при напряженном пневмотораксе трахея отклонена в здоровую сторону). Иглу необходимо вводить по верхнему краю ребра, чтобы избежать ее попадания в сосудисто-нервный пучок. Обычно используют иглу 14-го или 16-го калибра, длиной 5,08 см (или длиннее). При значительно развитой мускулатуре грудной стенки, чтобы удалить воздух, мо­жет потребоваться более длинная игла для спинальной пункции. При напряженном пневмотораксе воздух, как только игла достигает области его скопления, быстро вы­ходит. Состояние пациента обычно немедленно улучшается. Торакостомия иглой ~ это временная мера. Иглу извлекают, а в месте прокола оставляют катетер, и затем устанавливают плевральную дренажную трубку.


    • v
    • +3
    avatar

    06 января 2012, 00:54
    +65.57 Martin — Донецк
    Фотки перезалейте
    avatar

    06 января 2012, 00:57
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    У меня нормльно открывается. Теме — , так как непонятно для чего иглы первоначально. Залейте фотки сами.
    avatar

    06 января 2012, 00:59
    +65.57 Martin — Донецк
    Ваш пост заканчивается двумя изображениями. У меня они не загружаются. Ссылки ведут на заглавную страницу ifotki.info
    avatar

    06 января 2012, 00:55
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    Жесть.
    • v
    • 0
    avatar

    06 января 2012, 00:56
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    Первичный осмотр пациента с подозрением на пневмоторакс

    Оцените качество дыхания пациента.
    Оцените уровень сознания пациента.
    Проверьте жизненно важные параметры, отметьте отсутствие или наличие гипоксии и гипотонии.
    Прослушайте легкие на наличие хрипов, отметьте, прослушивается ли дыхание с обеих сторон.
    Прослушайте сердце.
    Отметьте наличие или отсутствие подкожной эмфиземы.
    Отметьте наличие или отсутствие выбухания шейных вен.
    Отметьте наличие или отсутствие кашля.
    Отметьте наличие или отсутствие боли в груди, образование плотных участков.
    • v
    • +1
    avatar

    06 января 2012, 01:00
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    А это вообще жестяная жесть
    Если скажем, с отсутствием кашля я еще смогу разобраться, то вот отыскать уплотнения на подкожной эмфиземе выбуханых шейных вен это вряд ли…
    avatar

    06 января 2012, 03:49
    То есть при пневмотораксе эмфизема, выбухание вен и кашель должны присутствовать, а вот дыхательные шумы со стороны пневмоторакса как раз не прослушиваются?
    avatar

    06 января 2012, 03:58
    При выслушивании дыхание ослаблено со стороны поражения, иногда могут полностью отсутствовать дыхательные шумы и явление голосового дрожания.
    avatar

    06 января 2012, 08:30
    +65.57 Martin — Донецк
    Не должны — МОГУТ…
    avatar

    06 января 2012, 08:33
    И как тогда диагностировать?
    avatar

    06 января 2012, 08:43
    +65.57 Martin — Донецк
    Так в том-то и проблема… А еще как услышать отсутствие шумов в гаме улицы или боя… И увидеть остальные симптомы.
    avatar

    07 января 2012, 20:40
    +31.33 Dante — Белгород
    Распишу как нас учили по неотложке.
    Первое, при пневмотораксе чаще всего первыми появляются резчайшие боли в груди на стороне поражения.
    Второе-появляется затруднение дыхания (инспираторная одышка), человеку трудно вдохнуть.
    Третье-цианоз, проще говоря пациент начинает синеть, появляется холодный пот.
    Четвертое-падение артериального давления, и значительная тахикардия. То есть: давление падает, пульс учащается.
    Пятое-при выслушивании дыхательных шумов (даже ухом, такое не пропустишь) наблюдается значительное ослабление, или их отсутствие, для уверенности можно послушать сначала здоровое легкое, потом уже на стороне поражения.
    Так же полезным будет посмотреть на голосовое дрожание: Прикладываете две ладошки на грудную клетку пострадавшего, одну на стороне поражения, вторую на здоровое легкое, и просите сказать слова с часто встречающейся буквой Р, или Ж, (работа, ребус, или просто порычать))) Вы ощутите разницу в вибрации грудной клетки под разными ладонями.
    avatar

    07 января 2012, 20:47
    +31.33 Dante — Белгород
    И кстати, при открытом пневмотораксе сначала нужно перевести его в закрытый, путем наложения тугой повязки на рану, с каким нибудь герметичным материалом(пакет полиэтиленовый, кусок резины, или что-то в этом роде). А уж потом тыкать его иглами. Да и то не всегда возникает такая необходимость.
    avatar

    08 января 2012, 00:16
    +65.57 Martin — Донецк
    Вы невнимательны — речь об изделиях для неотложной помощи на догоспитальном этапе и именно при напряженном пневмотораксе, т.е. закрытом.
    avatar

    08 января 2012, 10:44
    +31.33 Dante — Белгород
    Да. Извините, сей момент я как-то упустил. С дежурства, не спал совсем, вот и невнимательность(((
    avatar

    06 июля 2012, 00:10
    +3.31 Sergej1984 — Казань
    ИПП — индивидуальный перевязочный пакет для этого и предназначен, его упаковка во внутренней стороне стерильна и герметична.
    avatar

    06 июля 2012, 21:34
    +65.57 Martin — Донецк
    Не всегда под рукой есть именно ИПП. Иногда есть просто полоса ткани, обрывок полиэтиленового пакета и крем для рук.
    avatar

    08 января 2012, 00:16
    +65.57 Martin — Донецк
    1. Боль будет и так в результате травмы.
    2. Не факт. Чаше одышка будет смешанного типа. К тому же клиенту будет не до классификаций.
    3. Вроде написал об этом.
    4. Падение АД в полевых условиях не проконтролируешь, потому и не писал.
    5. Иной раз в поле и пациента-то не слышно, не то, что дыхательные шумы. Впрочем, про них тоже писал.
    6. Согласен.
    avatar

    08 января 2012, 10:43
    +31.33 Dante — Белгород
    Насчет боли: есть такое явление как спонтанный пневмоторакс. Не всегда же люди будут встречать огнестрел или травму. На всякий случай пусть лучше знают.
    Насчет АД: думал лучше упомянуть, если будет возможность, лишним не будет проверить АД.
    avatar

    08 января 2012, 10:55
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    при сильном падении АД пульсовые волны на периферии не пальпируются. например, при Sis меньше 80 — на запястье, меньше 50 — на плече.
    avatar

    08 января 2012, 11:51
    +65.57 Martin — Донецк
    меньше 30 — на сонных.
    Но бОльшая часть народу не знает, как найти пульс на запястье, не говоря уж о плечевой артерии…
    avatar

    08 января 2012, 11:55
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    большая часть не умеет костёр спичками зажигать… ориентируемся на «подготовленного пользователя».
    avatar

    08 января 2012, 12:23
    +31.33 Dante — Белгород
    И? С пневмотораксом не встречался в своей практике, но я не думаю, что при данной патологии давление резко упадет до 80, и в определении частоты пульса не будет необходимости.
    avatar

    08 января 2012, 12:25
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    определение ад требуется не только при пневмотораксе. это сведения для «не медиков».

    зы: лично видел открытый.$
    avatar

    08 января 2012, 11:50
    +65.57 Martin — Донецк
    Согласен.
    avatar

    08 января 2012, 12:02
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    собственно, так можно определить и индекс Альговера.
    avatar

    08 января 2012, 12:20
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    Определение индекса АЛЬГОВЕРА

    В связи с тем, что уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, так как может быть централизация кровообращения, необходимо оценить величину кровопотери в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей (частота пульса и величина систолического артериального давления).
    Определение объема кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное отношение (индекс Альговера) равно примерно 0,5 PS/АД = 60/120.
    -при индексе, равном 1 (PS/АД = 100/100), объем кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1 – 1,2 л у взрослого человека;
    -при индексе, равном 1,5 (PS/АД = 120/80), объем кровопотери составляет 30 – 40 % ОЦК, что соответствует 1,5 – 2 л у взрослого человека;
    -при индексе, равном 2 (PS/АД = 120/60), объем кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть более 2,5 л крови.
    Существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):
    -при переломе лодыжки кровопотеря – 250 мл;
    -при переломе плеча кровопотеря – 300-500 мл;
    -при переломе голени кровопотеря – 300-350 мл;
    -при переломе бедра кровопотеря – 500-1000 мл;
    -при переломе костей таза кровопотеря – 2500-3000 мл;
    -при множественных переломах или сочетанной травме кровопотеря составляет 3000 – 4000 мл.
    Для умеющих костер разводить :))))
    avatar

    08 января 2012, 12:22
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    Существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы


    это скрытая потеря при закрытых переломах
    avatar

    08 января 2012, 12:28
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    По видимому да.
    avatar

    08 января 2012, 12:29
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    через дырку рану, конечно, может вытечь и больше
    avatar

    08 января 2012, 12:31
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    И кома жопа :((( в полевых условиях
    avatar

    08 января 2012, 16:58
    +65.57 Martin — Донецк
    Ну, в таком случае, иглы не понадобятся…
    avatar

    08 января 2012, 17:01
    +65.57 Martin — Донецк
    Вы еще добавьте, что в потери ОЦК входит и жидкость, выходящая в ткани при шоке, и окончательно вгоните читателей в ступор… :)
    avatar

    06 января 2012, 01:02
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E


    Сейчас видно?
    • v
    • 0
    avatar

    06 января 2012, 01:06
    +65.57 Martin — Донецк
    Нет. Только мне не видно?
    avatar

    06 января 2012, 01:09
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    Мне видно в двух вариантах.
    avatar

    06 января 2012, 01:10
    +264.26 turist — подмосковная глубинка
    да, видно 2 раза.
    avatar

    06 января 2012, 01:12
    +65.57 Martin — Донецк
    Ладно, проехали. Видимо, не пропускает Большой Китайский Файрволл :)
    avatar

    06 января 2012, 01:14
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    Я перезалил. Ничего сделать больше не могу-просто не умею и не знаю что на какой перезаливать фотки. Извините. Статью не оценял(- не поставил, но и + тож).На самом деле это не сложно, если когда-то хоть раз видел как это делается в живую.Труднее когда без сознания дядька + потеря крови + переломы. Обычное дело при аварии или падении. Очень часто бывает при ранении в броник. Человек то жив, но ребра поломаны и пневмоторакс.
    avatar

    06 января 2012, 01:17
    +65.57 Martin — Донецк
    О! Сработало! Может, проблемы были на сервере — не знаю. теперь видно все три рисунка.
    avatar

    06 января 2012, 01:20
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    В тему? Поправьте пожалуйста, если не то.Там я мало написал про прокол и выбор места и диагностику.
    avatar

    06 января 2012, 01:29
    +65.57 Martin — Донецк
    Про механизм образования — в тему. О месте прокола — не совсем. В том месте делается прокол в условиях стационара. Если манипуляция проводится на поле боя, месте происшествия и т.п., при отстуствии сознания у пациента, при оказании помощи лицом без медицинского образования — тогда проще во втором межреберье по среднеключичной линии.
    avatar

    06 января 2012, 01:34
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    Прокол обычно проводят во втором межреберье по среднеключичной линии со стороны, на которой дыхательные шумы не выслушиваются (при напряженном пневмотораксе трахея отклонена в здоровую сторону). Иглу необходимо вводить по верхнему краю ребра, чтобы избежать ее попадания в сосудисто-нервный пучок.

    Это у меня было написано
    avatar

    06 января 2012, 01:47
    +65.57 Martin — Донецк
    Я видел. Вы ж просили поправить. Я чуть-чуть добавил. :)
    avatar

    06 января 2012, 11:20
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    Martin, раз выложили про иглы, выложите пожалуйста схему работы, отсчета ребер:))), короче как работать иглами.
    avatar

    06 января 2012, 11:42
    +65.57 Martin — Донецк
    ОК, сделаю отдельную публикацию
    avatar

    07 января 2012, 04:15
    стационар тут не причём. При Напряжённом ПНЕВМОтораксе во 2м/р, как и описано. При ГЕМО- и ГИДРОтораксах в 7 межреберье по задне-подмышечной линии. Всё логично: воздух в полости устремляется вверх, кровь или жидкость — вниз.
    avatar

    06 января 2012, 02:29
    Супер!!! В Избранное, на винт и принтер. Молодец! Полюбому лучше виртуальных огурцов.
    • v
    • +2
    avatar

    06 января 2012, 03:47
    Тема очень хорошая, по поводу сравнительных характеристик умолчу — не спец, но вот по устранению самого проблемного состояния есть вопросы.
    Если можно, с какой стороны второе подрёберье (верх-низ) для немедика. Считаем как обычно — от шеи? Получается примерно на уровне подмышки. На каком расстоянии от грудины колоть (ближе к плечу или к грудине). Это в плане, чтоб не добить гарантированно в процессе спасения. При гемотораксе, я так понял, применяются те же иглы?
    • v
    • +1
    avatar

    06 января 2012, 12:58
    +33.49 plandex — Архангельск
    Умница. Но имеет смысл описать причины возникновения такого состояния обывательским языком. Наверное мне, как модеру медицины, стоило бы этим заняться, но сейчас некогда, ребенок температурит. Тем не менее беглый гуглинг дает наиболее близкие к искомому результаты здесь locus23.narod.ru/clinic/close_pnthor.htm
    и здесь med-tutorial.ru/med-books/book/38/page/13-glava-13-ostrie-sostoyaniya-pri-travme/28-13-4-pnevmotoraks
    Приятно, что на сайте появился еще один доктор.
    • v
    • +1
    avatar

    06 января 2012, 13:02
    +33.49 plandex — Архангельск
    да, есть еще отличная книжка «Этюды критической медицины», иметь которую советовал бы каждому. Более того, существуют сделанные на пиндосский манер, алгоритмы действий при различных критических ситуациях, в том числе при травмах и в том числе произошедших далеко о ЛПУ и врачей. Если кто-нить пнет меня через недельку, то я постараюсь их оцифровать.
    комментарий был удален
    avatar

    06 января 2012, 23:41
    +65.57 Martin — Донецк
    Спасибо. А алгоритмы? Через неделю приходить? :)
    avatar

    06 января 2012, 13:34
    +60.95 vtorogodnik — Юрмала-Москва
    спасибо за статью. желатально подробно, самые азы, для полных профанов.
    • v
    • 0
    avatar

    06 января 2012, 18:21
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    А еще хотелось бы статистику смертей от пневмоторакса по сравнению с другими недугами.
    avatar

    07 января 2012, 00:25
    +65.57 Martin — Донецк
    По западным данным, на первом месте среди смертей на поле боя после ранений, несовместимых с жизнью, — кровотечения, потом идет пневмоторакс и др. осложнения ранений в грудь.
    avatar

    07 января 2012, 15:58
    +151.29 Prohozhii — можно сказать и так...
    А если не про поле боя а про обычную жизнь.
    avatar

    08 января 2012, 00:18
    +65.57 Martin — Донецк
    Про обычную жизнь сведений нет. Обычно от самого пневмоторакса непосредственно не умирают — кругом полно больниц. А уж там у пациента будет шанс умереть от чего-нибудь другого.
    avatar

    08 января 2012, 11:21
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    А уж там у пациента будет шанс умереть от чего-нибудь другого.

    Чтобы это было красиво, этому и учат 5 лет :))))
    avatar

    08 января 2012, 11:31
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    Преподаватель патанатомии(настраивая микроскоп с очередным препаратом): «Боже мой, Вы только посмотрите, какая прелесть! К сожалению, 95% больных до такого просто не доживают...»
    avatar

    06 января 2012, 20:56
    +65.57 Martin — Донецк
    vtorogodnik, Prohozhii, plandex, jenisey, ОК, все сделаю, дайте время.
    • v
    • 0
    avatar

    07 января 2012, 00:14
    +65.57 Martin — Донецк
    Все, смотрите: www.nepropadu.ru/blog/medicine/3881.html
    avatar

    06 января 2012, 22:30
    +. адназначна. хто знает как при хическом поражении верхних дыхательных путей частью авторучки восстановить дыхание через нижнию трахею??? картинки есть у кого?
    • v
    • 0
    Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.