Медицина: Оказание первой помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе

  • Автор: Martin
  • Опубликовано: 07 января 2012, 00:14
  • По заказам радиослушателей.
    Для начала немного матчасти. Опуская нюансы и утрируя, можно сказать, что легкие – это пористые эластичные органы. Цель их – обеспечение газообмена между кровью и воздухом. С этой целью к легким подходят легочные артерии, отводят кровь легочные вены. Легкие расположены в грудной клетке почти симметрично друг другу. Пространство между ними называется средостением и содержит сердце и крупные сосуды (остальное опускаю, поскольку к теме не имеет отношения).

    Грудная клетка представляет собой со всех сторон замкнутое герметичное образование. Внутренняя стенка грудной клетки выстлана тонкой пленкой, называемой плеврой. Эта плевра переходит с внутренней поверхности грудной клетки на наружную поверхность легких, образуя замкнутую полость. У каждого легкого имеется своя плевральная полость. В норме эта полость не содержит ничего, кроме пары миллилитров смазывающей жидкости, предназначенной для скольжения легких по внутренней поверхности грудной клетки при дыхании (т.е. почти вакуум).

    На рисунке синим и красным показаны два листка плевры, ограничивающих плевральную полость

    Сами по себе легкие не имеют мышц, и расширяться не могут. Сокращение легкого может быть только пассивным, за счет естественной эластичности ткани.
    Дыхание осуществляется примерно так: при вдохе диафрагма опускается, межреберные мышцы поднимают ребра и в результате увеличивается вертикальный размер и диаметр грудной клетки. Увеличение размера приводит к тому, что в грудной полости образуется разреженное давление. Поскольку природа пустоты не терпит, в грудную клетку стремится воздух. В норме единственный путь для него – дыхательные пути. По которым он попадает в легкие, расправляя их. Таким образом, при вдохе легкие расправляются изнутри за счет вакуума в плевральной полости. Это специально подчеркиваю, поскольку на этом базируется развитие патологического процесса при пневмотораксе и оказание соответствующей помощи.
    При выдохе поднимающаяся диафрагма и опускающиеся ребра заставляют легкие сжиматься, выдавливая из них воздух наружу через те же дыхательные пути.

    При попадании воздуха в плевральную полость вакуум в ней пропадает. В результате движения диафрагмы и ребер вызывают лишь его разрежение и не приводят к попаданию воздуха в легкое черед дыхательные пути. Чем больше воздуха в плевральной полости – тем меньше попадает воздуха в легкое. Если давление воздуха в плевральной полости равно атмосферному или превышает его (о чем ниже), то воздух в легкое не попадает совсем. В результате газообмен в нем не происходит, возникает кислородное голодание организма. Оный организм вынужден жить только на одном легком.
    Собственно, наличие газа в плевральной полости и называется пневмотораксом. Попасть туда он может двумя путями: через грудную стенку (при огнестрельном ранении, колотой ране и т.п. – это будет открытый пневмоторакс) и из легкого (при тупой травме, например, когда происходит разрыв ткани легкого). Если воздух в полость плевры поступает, а отток ему что-то преграждает (например, нависающий кусок легкого, плевры и т.п.), по получается эффект клапана, приводящий к увеличению объема воздуха в полости при каждом вдохе. Грудная клетка как бы закачивает в себя воздух. Такое состояние называется клапанным пневмотораксом. Как только давление попавшего в плевральную полость воздуха превышает атмосферное (про «клапан» не забываем), возникает напряженный пневмоторакс. Состояние опасно тем, что в плевральной полости соседнего легкого еще сохраняется вакуум. Который притягивает на себя органы средостения (в частности, сердце и сосуды) и пострадавшее легкое. А попробуйте дышать, если на вас кто-то сел. С той же трудностью сталкивается и здоровое легкое. Мало того, что оно вынуждено работать за двоих (в ущерб качеству, разумеется), так еще и сбоку на него давят. Сердцу, тоже, кстати, приходится несладко…

    Ну, где-то так.

    Теперь обращаю ваше внимание, что приведённые ниже сведения даны лишь для ознакомления и настоятельно не рекомендуется внедрять их в жизнь, не имея медицинского образования.

    При оказании помощи для начала определяется наличие газа в плевральной полости. Это состояние можно заподозрить по наличию у пострадавшего одышки, посинения носогубного треугольника, кончиков ушей, скул, пальцев и т.д. В тяжелых случаях при выдохе будут выбухать шейные вены. Дыхание может быть частым и неглубоким. Сами по себе эти симптомы говорят лишь о сердечной и дыхательной недостаточности. Причину ее еще надо установить. И если у пострадавшего выясняется факт травмы или вы видите ранение грудной стенки – как раз тогда можно и заподозрить пневмоторакс. При наличии дырки – открытый, без нее – клапанный, по ухудшению состояния – напряженный. 100% гарантию дает только рентген и вскрытие. А поскольку рентгена на поле у нас нет, а до вскрытия лучше не доводить, придется диагностировать тем, что есть под рукой. Можно послушать дыхание на обеих сторонах грудной клетки. Ослабленные (или отсутствующие) дыхательные шумы на пострадавшей стороне – «+1» в пользу пневмоторакса. При выстукивании грудной стенки отмечается более высокий тон по сравнению со здоровой стороной. При разговоре с пострадавшим (если он в сознании) держите ладони на симметричных участках его грудной клетки. В случае пневмоторакса вибрация грудной стенки от звуков речи пациента на пострадавшей стороне будут ослаблены или отсутствовать. Если есть сомнение, попросите выговорить слова, содержащие букву «р» (например, «коллаборационист» :).

    При открытом пневмотораксе помощь заключается в прекращении сообщения плевральной полости и окружающей среды. Говоря простым языком, дырку надо заткнуть. Для этого применяется ИПП (если есть), если нет – специальный импортный пластырь или подручные средства.
    При напряженном пневмотораксе нужно вывести лишний воздух из плевральной полости. В полевых условиях применяются устройства, перечисленные мной в отдельном обзоре.
    Для этого пострадавший укладывается на спину лицом вверх (так принять у НАТОвцев) или усаживается на попу, откинувшись назад (принято у нас), на пострадавшей стороне грудной клетки мысленно проводится линия, соединяющая середину ключицы и сосок. По этой линии ниже ключицы начинаем прощупывать ямки. Первая ямка между ключицей и ребром – это первое межреберье, ниже этого ребра будет второе межреберье, ограниченное сверху вторым ребром, снизу – третьим. В эту точку строго по верхнему краю третьего ребра, строго перпендикулярно коже (со всех направлений) после обеззараживания спиртом (или чем найдете) и вводится игла. Вводится медленно. После поступления воздуха в просвет иглы (слышно шипение или свист) введение иглы прекращается. Дожидаемся окончания выхода воздуха, иглу вынимаем (в случае с катетером – вынимаем или закрываем просвет заглушкой), дыру заклеиваем лейкопластырем. После манипуляции пострадавший должен почувствовать некоторое облегчение.

    Вот, собственно, и все.

    Разумеется, после оказания первой помощи, пострадавший в экстренном порядке доставляется в ближайший травмпункт.

    Наглядно о пневмотораксе можно посмотреть на видео:



    Еще видео об использовании специальной иглы для декомпрессии. Обратите внимание на точку и способ введения иглы — это пункт универсален.
    • +18

    Комментарии (22)

    avatar

    07 января 2012, 00:30
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    +
    в достаточной степени полная информация
    • v
    • 0
    avatar

    07 января 2012, 00:47
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    дополню. почему — «строго по верхнему краю ребра», спросит вдумчивый читатель. Всё дело в межрёберных артериях и нервах!

    Межреберные артерии и нервы располагаются у нижнего края вышележащего ребра, это необходимо помнить при плевральной пункции, которая проводится по верхнему краю ребра, чтобы не повредить артерию и нерв.

    Изображение - savepic.net — сервис хранения изображений Изображение - savepic.net — сервис хранения изображений
    • v
    • +3
    avatar

    07 января 2012, 01:10
    +65.57 Martin — Донецк
    Да тут, понимате, столько нюансов во всем, что я сознательно многое утрировал и пропускал.
    avatar

    07 января 2012, 01:11
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    статья хорошая!
    avatar

    07 января 2012, 01:14
    +269.65 tiunin — 52.5891° N 33.7549° E
    По заказам радиослушателей.

    Радиослушатели сказали СПАСИБО + статье.В избранное. Вот так и начинают про иглы а заканчивают про пневматорекс :)))
    • v
    • +1
    avatar

    07 января 2012, 12:09
    +61.92 kenao — Якутск-Пекин
    «отдышка» исправьте. теме плюс.
    • v
    • 0
    avatar

    07 января 2012, 12:40
    +33.49 plandex — Архангельск
    исправлено
    avatar

    08 января 2012, 00:29
    +65.57 Martin — Донецк
    Это я так написал? Опечатка, значит. Звиняйте.
    avatar

    07 января 2012, 13:39
    +60.95 vtorogodnik — Юрмала-Москва
    Вот теперь добавил в избранное. Спасибо.
    • v
    • 0
    avatar

    07 января 2012, 21:30
    Актуально и доступно. Спасибо.

    Вариант ведения пневмоторакса с повреждением только внешней стенки плевральной полости я логически понимал. Меня всегда интересовал пневмоторакс с повреждением ткани лёгкого. То есть с нарушением герметичности «изнутри». Как его герметизировать?

    Насколько я понимаю, вариант только с «внешним» нарушением герметичности встречается редко. Пулевое, глубокое колющее проникающее (нож) ранения должны по ходу повреждать и внешнюю стенку грудной полости и лёгкое…

    Я так понимаю, что в полевых условиях такие пациенты воевать больше не смогут никогда?
    • v
    • +2
    avatar

    07 января 2012, 22:53
    +65.57 Martin — Донецк
    Меня всегда интересовал пневмоторакс с повреждением ткани лёгкого. То есть с нарушением герметичности «изнутри». Как его герметизировать?
    В полевых условиях — никак. Ставится дренаж в стационаре, если не заростает — делается операция по ушиванию.
    вариант только с «внешним» нарушением герметичности встречается редко

    Отчего же? Колотые неглубокие, скользящие пулевые, резаные раны.
    К тому же даже если ранение затронуло оба листка плевры, но не задело бронх, то из ткани легкого воздух выделяться будет лишь незначительно.
    полевых условиях такие пациенты воевать больше не смогут никогда?

    После выздоровления в госпитале в ВОВ таких посылали обратно на фронт.
    avatar

    07 января 2012, 23:01
    +65.57 Martin — Донецк
    объединил
    avatar

    08 января 2012, 22:46
    объединил
    ???
    avatar

    09 января 2012, 00:27
    +65.57 Martin — Донецк
    Два своих комента объединил для удобства чтения. А поскольку удалить второй комент не получилось, написал, что пришлось… :)
    avatar

    08 января 2012, 22:49
    После выздоровления в госпитале в ВОВ таких посылали обратно на фронт.
    После госпитального лечения. Я же имел ввиду боеспособность или хотя бы жизнеспособность пострадавшего с такой травмой (глубокое колющее)… Прогноз, коллега? Непосредственный? Отдалённый (в случае выздоровления)? Боеспособность? Грузоподъёмность? Выносливость?
    avatar

    09 января 2012, 00:30
    +65.57 Martin — Донецк
    Да какая боеспособность?! Хотя, все от состояния и тяжести зависит. Я вон отправлял чувака с колотым ранением, пневмотораксом после наложения окклюзионной повязки, так он еще и матом орал, чтоб за ним его коврик несли, не забыли…

    Отдаленный прогноз при своевременной и в полном объеме оказанной помощи скорее всего благоприятный.
    avatar

    08 января 2012, 23:27
    +246.53 Mishanya — Нижневартовск
    Вот, честное слово, до сейчас был уверен, что диафрагма сущестаует чтоб держать сердце, легкие остальные пичиндалы, отдельно от кишков… Ну и чтоб икать! Зря я к ней так, холатно отнасился…
    • v
    • +1
    avatar

    09 января 2012, 00:26
    +65.57 Martin — Донецк
    Диафрагма, шоб вы знали — это мышца, причем самая широкая в организме. Название происходит от латинского слова «ограда». Предназначена не только для разделения грудной и брюшной полостей. Она еще и поддерживает на необходимом уровне давление и там и там, участвует в акте дыхания.
    Икание, между прочим, — патологический процесс, судороги диафрагмы.
    avatar

    09 января 2012, 13:56
    Вот, честное слово, до сейчас был уверен, что диафрагма сущестаует чтоб держать сердце, легкие остальные пичиндалы, отдельно от кишков…
    Есть такой анекдот похабный. Прошу прощения, дамы и детишки. Один мужик спрашивает другого: «Какой орган самый главный? Не знаешь? КОЖА! Почему? Потому, что если бы не было кожи, нам с тобой пришлось бы яйца в руках носить!»
    avatar

    09 января 2012, 00:48
    +65.57 Martin — Донецк
    Добавил еще видео.
    • v
    • 0
    avatar

    20 января 2012, 08:34
    +65.57 Martin — Донецк
    В смысле? Про гидроторакс?
    • v
    • 0
    Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.