Отдельно следует рассказать о том, чего делать не нужно. На разных этапах развития медицины для лечения недостаточности кровообращения зачастую бездоказательно применялись разнообразнейшие лекарственные средства. Будучи удалены из практики современной доказательной медицины, они остались тем не менее навечно в сознании недообразованных врачей первичного звена, и, вследствие этого, в сознании широких немедицинских масс. Наиболее ярко представленная группа — дыхательные аналептики (стимуляторы дыхательного центра) — кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин, этимизол и т.п. В лечении травматического шока этим средствам места нет. Дыхание пострадавшего (как частота и глубина дыхания, регулируемые центрально, так и диаметр дыхательных путей, увеличивающийся под действием адреналина) и без того стимулировано достаточно, если даже не чрезмерно. Загнанную лошадь стегать нельзя! Никаким воздействием на гемодинамику аналептики, за исключением кофеина, не обладают, эффект же кофеина опосредован опять же катехоламинами, поэтому имеет место и без того. Единственное показание для аналептиков, которое я вообще могу себе представить, это стимуляция дыхания полузамерзшего и полубессознательного человека, извлеченного из снега или замерзавшего в непогоду.
Следующая группа препаратов, потенциальные побочные эффекты которых значительно превышают весьма спекулятивную пользу — антигистаминные средства. Димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин и пр. потенцируют в умеренной степени действие обезболивающих средств, однако чреваты опасностью возникновения на фоне гипоксии мозга и присущего наркотическим анальгетикам седативного эффекта чрезмерного угнетения сознания либо психотических реакций. Никаким доказанным «противошоковым» эффектом эти средства не обладают. С точки зрения необходимого иногда введения успокоительных средств гораздо предсказуемее и эффективнее внутримышечное введение диазепама (см. выше).
Теперь о мочегонных, с помощью которых иногда предлагают бороться с отеком. Мочегонные эвакуируют жидкость из сосудистого русла, а там ее, как нам известно, и так мало. Введение лазикса (фуросемида) больным с отчетливой кровопотерей существенно ухудшает прогноз. Единственный случай, когда мочегонные показаны — изолированное тяжелое ранение головы (с утратой или угнетением сознания, разными зрачками, односторонними парезами) при возможности быстрой (до суток) эвакуации. В этом случае общее обезвоживание не будет представлять существенной опасности, а небольшое снижение внутричерепного давления может оказаться полезным. Во всех остальных случаях мочегонные противопоказаны.
И последнее: антибиотики не относятся к первоочередным средствам лечения травматического шока, однако их профилактическое назначение показано в следующих случаях: любые открытые переломы; ранения мягких тканей стопы и кисти; перелом нескольких ребер; ранение головы с утратой или угнетением сознания при длительной эвакуации (в этом случае, однако, пероральное введение антибиотика представляет собой самостоятельную проблему). Мой личный выбор профилактического антибиотика — аугментин (амоксиклав) 500 мг 3 раза в сутки.
МОЖНО ЛИ ПОДГОТОВИТЬСЯ К КАТАСТРОФЕ?
Безусловно, никакие тренировки и теоретические занятия не сделают вас готовыми к оказанию медицинской помощи в автономных условиях. Тем не менее некая сумма подготовительных мероприятий уменьшит, возможно, масштабы бедствия. Итак, что следует сделать заранее, чтобы не было потом «мучительно больно»?
Начнем с обучения кадров. Во-первых, все участники автономных мероприятий должны иметь минимальные теоретические знания по оказанию первой помощи — это не обсуждается. Набор обязательных практических навыков должен включать в себя следующее: изготовление шин из подручных материалов и иммобилизация поврежденных конечностей, поддержание проходимости дыхательных путей, катетеризация мочевого пузыря, остановка кровотечения путем прижатия артерий на протяжении, простейшая первичная хирургическая обработка и перевязка ран, внутримышечные инъекции, в идеале — катетеризация периферической вены и внутривенное вливание растворов, интубация трахеи и коникотомия. Если американские пожарные и полицейские в состоянии освоить эти навыки, то не возникает даже сомнений, что они доступны каждому. Что такое катетеризация вены, и чем она отличается от венепункции? При одномоментном введении медикаментов их можно ввести через металлическую иглу, однако при транспортировке больного с капельницей «не потерять вену» чрезвычайно трудно. Чтобы сделать возможным безопасное движение конечности с капельницей, существует предмет под названием «периферический венозный катетер». Он представляет собой пластмассовую трубочку с павильоном под шприц или капельницу, одетую на металлическую иглу-мандрен таким образом, чтобы зазор между острием иглы и концом пластмассовой части был минимальным. После введения 2-3 мм этой конструкции в вену, пластмассу нужно сдвинуть дальше, а мандрен извлечь. В комплект большинства катетеров входят пробка, которой можно заглушить катетер, когда капельница закончилась, а также порт-клапан для инъекций, позволяющий вводить медикаменты не снимая пробки (или не отсоединяя капельницы). Техникавведения в вену катетера гораздо проще, чем правильной венепункции иглой, к тому же тренированные бойцы — люди с явно хорошо выраженными венами. Катетеры продаются в аптеках, цена — 20-25 рублей.
Состав аптечки будет зависеть от степени автономности, умения участников обращаться с мед. инструментами и лекарствами, веса других грузов (я прекрасно отдаю себе отчет, что приоритизировать аптеку не удается почти никогда), и, конечно, числа участников рейда. Однако считаю, что в любом случае на походную группу следует иметь шприцы и обезболивающие средства (в т.ч. местные анестетики), а также простейшие средства поддержания проходимости дыхательных путей — воздуховод и кусок трубки от капельницы для отсасывания содержимого полости рта. Вместо аспирирующего устройства вполне подходит 20-мл шприц, который вы, скорее всего, используете для введения медикаментов на месте. Обязательно большое количество перевязочных материалов, причем не только бинтов, но и стерильных салфеток. Я предпочитаю, чтобы, помимо общественного запаса, у каждого был индивидуальный перевязочный пакет в непромокаемой упаковке. Антисептические средства особо разнообразить не следует, однако нужно взять в достаточном количестве, причем перекись водорода — как в растворе, так и в таблетках. Аптека идущей в длительный автономный выход группы должна, кроме того, включать объемозамещающие растворы и приспособления для их введения (капельницы и венозные катетеры), стерильный шовный материал в одноразовых упаковках, а также катетер Фолея (для катетеризации мочевого пузыря) и эндотрахеальную трубку. Повторюсь — навыками введения этих предметов владеют американские копы, наши же спецназовцы уж никак не менее рукасты. Оптимально, если подобными навыками будет владеть не только тот, на которого возложены обязанности врача мероприятия, но и еще несколько человек. Все дело в интересе — к сожалению, мне приходилось консультировать смотревших на капельницы и катетеры, как кролик на удава. Не сомневаюсь также, что, при желании, найти лечебное учреждение чтобы попрактиковаться, в большом городе особого труда не составит.
WHEN SHIT HAPPENS…
Что же на деле могут сделать группа или напарник в случае тяжелой травмы или ранения на выходе? Какова последовательность необходимых действий? Как я уже писал выше, алгоритмизировать весь процесс оказания помощи крайне затруднительно, однако попробуем все же задать приоритеты. Оказывая помощь, в каждом конкретном случае призывайте себе на помощь логику и решайте, что когда делать из нижеприведенной мной «рамки». При наличии нескольких лиц, оказывающих помощь, многое можно делать одновременно, однако, чтобы вы не мешали друг другу, должен быть кто-то, координирующий все усилия — постарайтесь расставить всех участников по рангу медицинского и тактического опыта заранее, а потом вверяйте руководство мед. помощью самому подготовленному из непострадавших.
Помощь любому пострадавшему начинается с оценки его состояния. Решите для начала, жив ли клиент, или ему уже не помочь, и следует сконцентрироваться на других задачах. При всей кажущейся очевидности медицинская сортировка должна производиться с холодной головой (см. эпиграф), не уступая места беспорядочной торопливости. Затем, когда вам стало ясно, что пострадавший по-прежнему нуждается в вашей помощи, оцените последовательно: уровень сознания и степень проходимости дыхательных путей (существует очень сильная корреляция), наличие открытого массивного кровотечения, предварительный характер повреждений, выраженность болевого синдрома и проявлений циркуляторной недостаточности.
Первым в любом реанимационном «алфавите» стоит обеспечение проходимости дыхательных путей — удаление из полости рта слизи, крови, рвотных масс, инородных тел и пр., и возможные манипуляции по искусственному поддержанию открытых ДП (смещение вперед нижней челюсти, запрокидывание головы, введение воздуховода). Не стоит на этом этапе стремится к полному контролю за проходимостью ДП — добейтесь нормальных экскурсии грудной клетки, а уж когда окажете прочую необходимую помощь, решите, укладывать ли пострадавшего в устойчивое боковое положение, интубировать ли трахею, и пр. Все это, разумеется, применимо к бессознательному больному, поскольку человек в сознании обеспечивает, за исключением редких специфических ситуаций, проходимость дыхательных путей сам. К этим самым редким ситуациям относится в первую очередь наличие неудалимых инородных тел гортани или ранение ДП с полной окклюзией. Известны неисчислимые случаи, когда неотложная коникотомия подручными средствами (разрез щитоперстневидной мембраны — сразу под кадыком) обеспечивала доступ воздуха в легкие, спасая тем самым жертве жизнь. Этот пункт рекомендаций напрямую касается сердечно-легочной реанимации, однако последующих приемов реанимации — искусственной вентиляции легких, закрытого массажа сердца, введения адреналина и пр. я в этом обзоре намерено касаться не буду — возможности оживления после остановки кровообращения в тактических условиях приближаются кнулю, поэтому сконцентрируемся на помощи живым. Замечу, однако, что мой пессимизм в этом вопросе не распространяется на многие другие возможные причины клинической смерти — поражение молнией, утопление, переохлаждение и т.д., поэтому брать с собой реанимационные лекарства и осваивать приемы первичного реанимационного комплекса все же стоит.
При наличии открытого профузного артериального кровотечения его следует остановить вначале пережатием соответствующей артерии на протяжении (выше повреждения), а затем давящей повязкой или жгутом. К жгутам относитесь со всей возможной сдержанностью — думаю, что почти всегда без них можно обойтись. Наложите на рану стерильные салфетки и прижмите, потом отпустите артерию выше повреждения и оцените, как остановлено кровотечение. Если просто промокает — бинтуйте, сохраняя давление, если же по-прежнему льет — боритесь дальше — перекладывайте салфетки или накладывайте жгут. Остановка кровотечения имеет приоритет над обезболиванием только в случае профузных кровотечений, представляющих немедленную угрозу для жизни, во всех остальных случаях следует сначала
обезболить пострадавшего. Не рискну давать рекомендации на все случаи жизни, однако кое-какие советы все же выскажу: А. Изолированные ранения конечностей должно обезболивать местными анестетиками. Ими же обезболивают переломы ребер, травмы стопы и кисти. Во многих случаях несколько ранений конечностей также можно обезболить проводниковой анестезией, однако — Б. Множественные ранения нескольких конечностей и/или таза и грудной клетки требуют введения системных обезболивающих средств. В реальной ситуации, когда к пострадавшему без обезболивания не прикоснуться, средством выбора является кетамин 2 мг/кг массы тела в/м. Не увлекайтесь рассчетами — округляйте до полумиллилитра (в мл 50 мг). В менее острых ситуациях, когда боль сильна, но переносима, или когда вы не владеете способами местной анестезии, пригодны смеси опиоидов и НСПВС. Помните, что, скорее всего, введение обезболивающих средств придется повторять. Рассчитывая, что иммобилизация и остаточное действие предыдущей дозы несколько уменьшат выраженность болевого синдрома, рекомендую уменьшить первоначальную дозу вдвое. Длительность действия кетамина после в/м введения — 1.0-1.5 часа, длительность действия опиоидовразлична (см. аннотации), однако не назначайте повторные дозы анальгетиков без нужды, скорее, повторяйте их, когда боль начинает усиливаться. Еще немного агитации — проводниковая анестезия бупивакаином действует не менее 6-8 часов!
Дождавшись эффекта обезболивания (если это необходимо, это время можно использовать для катетеризации вены, мочевого пузыря, подготовки средств иммобилизации и пр.), выполните первичную обработку раны — удаление инородных тел и размозженных тканей, промывание растворами антисептика, ушивание поверхностных ран (тех, при ушивании которых вы не оставите полости под швами). Выполните, если необходимо, интубацию трахеи или введите воздуховод.
Если это необходимо, и вы располагаете соответствующими средствами, начните внутривенное восполнение ОЦК. Возможно, что этот этап оказания помощи придется отложить, но помните, что чем раньше начнется вливание жидкостей пострадавшему с массивной кровопотерей, тем больше у него шансов на выживание — не ждите до больницы! Настаивайте также на применении того, о чем вам известно, при контактах со медслужбами, и персоналом полевого или стационарного госпиталя.
Иммобилизируйте поврежденные конечности до начала транспортировки и примите решение о том, в каком положении следует транспортировать пострадавшего (если это не диктуется рельефом). Я не ношу с собой шин — рекомендую пользоваться подручными средствами, но и не возражаю против их применения — решайте сами. Бессознательный пациент без воздуховода или эндотрахеальной трубки должен транспортироваться в т.наз. «устойчивом боковом положении» — нижерасположенная конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя выпрямлена, голова немного приведена к туловищу. Если есть данные за повреждения позвоночника с повреждением спинного мозга, введите весь ваш запас глюкокортикоидов и старайтесь как можно меньше смещать позвонки относительно друг друга (транспортировка на спине, жесткая основа носилок, импровизированный «воротник» или мешки с песком или мелкими камнями по обе стороны шеи, шея выпрямлена в нейтральном положении).
Примите, если это еще не сделано, решение о введении прочих медикаментов — глюкокортикоидов, антибиотиков, мочегонных. Ни одно из этих лекарств не оказывает немедленного влияния на выживание, поэтому подумайте о них спокойно после того, как первоочередные мероприятия, перечисленные выше, будут выполнены. На практике введение этих «препаратов второй очереди» совпадает, как правило, с этапом иммобилизации и подготовки к транспортировке. Ничего, кстати, страшного не произойдет, если эти средства будут введены через час-два, когда вы сможете спустить пострадавшего до подходящей полки.
Напоследок скажу два слова о способах введения медикаментов. Единственное, что неспециалисту следует вводить внутривенно в подобной ситуации — это объемозамещающие растворы и глюкокортикоиды при травме позвоночника. Эффект введенных в/м анальгетиков наступает медленнее, но зато длится дольше, к тому же резко уменьшается риск побочных эффектов. Поддерживающие дозы анальгетиков, особенно ненаркотических, можно, при сохраненном сознании, вводить внутрь. Инъекции под язык оставьте наркоманам, в клинической медицине они не применяются никогда. Сказанное не означает, однако, что внутривенное введение лекарств не понадобится вам при других неотложных ситуациях в горах, поэтому техникой катетеризации периферических вен лучше все же овладеть как можно большему числу участников.