Лекция №12. О шоке и противошоковом наборе.
Необходимость в данной лекции назрела давно, ибо шок и шокоподобные состояния являются неотъемлемой частью тяжелых ранений, травм, ожогов, отравлениях и некоторых терапевтических заболеваний. Но основной причиной было недоумение некоторых камрадов по поводу отсутствия в противошоковом наборе «выездной укладке» камрада Андре «противошоковых наборов» фирмы «Трансмедтех» и наличия в нем флаконов с полиглюкином. Поэтому предлагаю вначале разобраться, что такое шок и как с ним бороться, а напоследок поговорить и о «противошоковом наборе».
Шок – это патологическое состояние, вызванное несоответствием объема циркулирующей плазмы крови к объему кровеносного русла. Эта причина-несоответствие является главнейшей в развитии любого шока, а все остальные факторы (боль, интоксикация) относятся к сопутствующим («вспомогательным»), утяжеляющим его течение.
В течении шока выделяют две стадии – эректильную и торпидную. Эректильная стадия (стадия возбуждения) обусловлена мощным выбросом в кровь адреналина и кортикостероидных гормонов – естественная защитная реакция организма, и характеризуется кратковременным возбуждением больного, повышением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Эта стадия длится несколько секунд-несколько минут и может внешне остаться незамеченной.
Торпидная стадия – является основной в течении шока и длится несколько часов-несколько суток и заканчивается либо выходом больного из шока при правильном и своевременном лечении, либо его смертью от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Проявления этой стадии – адинамия больного, выраженная бледность кожных покровов с цианозом (синюшностью) пальцев, ушей и носа, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, снижение диуреза вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурии).
По степени тяжести шок делится на легкий, средней степени, тяжелый и крайне тяжелый (терминальное, или агональное состояние), основным критерием диагностики степени тяжести в полевых условиях является соотношение частоты пульса к систолическому (верхнему) артериальному давлению – т. н. шоковый индекс (ШИ) Алговера.
Шок 1-й степени – сознание ясное, пульс до 100, АД до 100, ИШ – до 1.0, потеря плазмы (крови) до 1000 мл, диурез нормальный или снижен, прогноз благоприятный.
Шок 2-й степени – заторможенность, пульс 100-120, АД – 100-90, ИШ – 1.0-1.5, потеря плазмы (крови) до 1500 мл, диурез резко снижен, прогноз сомнительный.
Шок 3-й степени – оглушение или сопор, пульс 120-140, АД – 90-60, ИШ – больше 1.5, потеря плазмы (крови) 1500 и более мл, анурия, прогноз неблагоприятный.
Шок 4-й степени – агония, клиническая и биологическая смерть.
Теперь рассмотрим основные виды шоков:
1. Травматический (геморрагический) шок: основной причиной является потеря цельной крови, истекающей либо в внешнюю (раны, открытые переломы), либо во внутреннюю (травмы внутренних органов, закрытые переломы) среду, сопутствующие факторы – боль.
2. Ожоговый шок: основная причина – потеря плазмы через ожоговые раны, сопутствующие факторы – боль, интоксикация (как экзогенная – продуктами горения (особенно выражено протекает при напалмовых ожогах), так и эндогенная – продуктами распада тканей под действием высокой температуры).
3. Дегидратационный (гиповолемический) шок при ОКИ и ПТИ: основная причина – потеря воды и электролитов с рвотой и поносом, сопутствующие факторы – интоксикация токсинами микробов, нарушения работы жизненно важных органов (сердца, печени, почек) за счет потери электролитов.
4. Токсический шок при отравлениях химической этиологии – выход плазмы из артериального русла в венозное, капиллярное и ткани вследствие повышения проницаемости артерий в результате прямого повреждающего действия яда, сопутствующие факторы – боль и кровотечение при отравлении коррозийными ядами, прямое (токсическое) воздействие яда на жизненно важные органы.
5. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) при некоторых терапевтических (пневмонии) и инфекционных (менингококковая инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, септическая форма сальмонеллеза) заболеваниях: основная причина – очень схожа с таковой при токсическом шоке – выход плазмы из артериального русла в венозное, капиллярное и ткани вследствие повышения проницаемости артерий под воздействием микробных токсинов и иммунокомплексов типа «антиген-антитело». Звучит немного сложно, но, по большому счету, все просто – плазма ушла из артерий, сердце работает вхолостую, наступает острое кислородное голодание вначале менее важных органов (скелетные мышцы, кишечник), затем головного мозга и сердца. Сопутствующие факторы – резкое расширение сосудов под воздействием токсинов и недоокисленных продуктов метаболизма (следствием чего является нарушение микроциркуляции с последующим развитием тромбогеморрагического синдрома), нарушение газообмена в легких при тяжелых пневмониях (т. н. респираторный дистресс-синдром), гипертермический синдром, геморрагический синдром (кровоизлияния в внутренние органы и кожу).
6. Анафилактический (аллергический) шок – механизм практически такой же, как при ИТШ – выход плазмы из артерий под воздействием иммунокомплексов типа «антиген-антитело» при аллергических реакциях немедленного типа (если более точно – иммунокомплексы активизируют особенные клетки, отвечающие за иммунитет, которые, в свою очередь, выделяют в кровь большое количество биологически активных веществ – гистамина, простагландинов и простакининов, которые, в свою очередь, оказывают повреждающее действие на сосуды). Главным сопутствующим фактором является возможность развития острой дыхательной недостаточности вследствие отека гортани.
7. Шок при синдроме длительного сдавления – по сути дела, является комбинацией травматического (за счет кровопотери при переломах) и инфекционно-токсического шока (попадание в кровь огромного количества токсинов после снятия сдавливающего агента).
Все вышеперечисленные виды шоков относятся к истинным, т. к. основной механизм их развития – отсутствие плазмы или цельной крови в артериальном русле. Кроме них, выделяются еще т. н. шокоподобные состояния, клиника которых очень схожа с клиникой шока, однако по механизму развития они очень и очень отличаются (соответственно, и лечатся по-другому). Это – кардиогенный и болевой шок.
Кардиогенный шок – развивается вследствие частичного или полного прекращения циркуляции крови из-за нарушений в работе сердца (блокады, аритмии, инфаркт миокарда, тяжелое течение миокардитов и миокардиопатий, поражения электротоком, отравлений кардиотоксическими веществами).
Болевой шок – очень часто путается с травматическим шоком, хотя причина его развития другая – запредельное истощение нервной и эндокринной систем вследствие длительного воздействия экстремального болевого агента (например, при почечной колике или приступе глаукомы).

Лекция №12 (продолжение).
Лечение шока. Основным принципом является инфузионная терапия – внутривенное вначале струйное, потом капельное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в различных сочетаниях, плюс мероприятия, направленные на устранение усугубляющих факторов и коррекцию уже возникших патологических состояний.
Коллоидные растворы – это инфузионные среды, по своим физическим свойствам схожие с плазмой крови (обладают вязкостью и текучестью), к ним относятся – полиглюкин, реополиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), альбумин и, само собой, донорская плазма. Их можно назвать истинными противошоковыми растворами, т. к. они обладают несколькими очень важными свойствами – способностью задерживаться в артериях, не уходя в ткани (в отличии от кристаллоидных), и способностью восстанавливать микроциркуляцию.
Кристаллоидные (солевые) растворы – это водные растворы, содержащие от одной (физиологический, он же изотонический раствор) до нескольких (Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Лактасол, растворы Рингера и Хартмана) солей. К ним же можно отнести растворы глюкозы. Ценность этих растворов в лечении шока не особенно велика, в основном, они применяются для долечивания (после купирования острого состояния), исключение составляет дегидратационный шок.
Величину инфузионной терапии в полевых условиях приходится подсчитывать «на глазок». Есть несколько методик, позволяющих приблизительно определить величину кровопотери (для лечения геморрагического шока) – по локализации и тяжести травмы и шоковому индексу Алговера, другие методы (по гематокриту и гемоглобину) без даже простейшей лаборатории невозможны.
По локализации и тяжести травмы:
— перелом одного бедра, бедра и голени, нетяжелый перелом таза – шок 1-й степени, кровопотеря около 0.5-1 л;
— множественные переломы трубчатых костей, ребер, тяжелый перелом таза – шок 2-й степени, кровопотеря 1-1.5 л;
— отрывы и размозжения крупных сегментов конечностей, множественные переломы ребер, таза – шок 3-й степени, кровопотеря более 1.5 л.
По объему поврежденных тканей – ладонь раненого принимается за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак – для оценки объема поврежденных тканей. По этому принципу все ранения делятся на четыре группы:
— малые раны – поверхность повреждения меньше поверхности ладони;
— раны средних размеров – поверхность повреждения не превышает 2 ладоней;
— большие раны – поверхность их больше 3 ладоней, но не превышает 5;
— раны очень больших размеров – поверхность их больше 5 ладоней.
Теперь о лечении основных видов шока – от самого легкого до самого тяжелого.
Дегидратационный шок – самый простой в лечении, внутривенно вводятся солевые растворы в объеме, примерно в 1.5 раза превышающем объем потерь жидкости с поносом и рвотой. При отсутствии рвоты можно комбинировать с пероральной регидратацией (прием внутрь щелочно-солевого раствора или официнальных препаратов типа Регидрон, Оралит, Глюкосолан) в соотношении 1:2. Гормоны и вазопрессоры (адреналин, норадреналин, мезатон) применяются крайне редко.
Анафилактический шок – тоже довольно несложен в лечении. Так как одним из утяжеляющих факторов в развитии данного вида шока является снижение артериального давления вследствие резкого расширения сосудов, то лечение начинается с внутривенного введения 0.5 л изотонического раствора с 1 мл 0.1% раствора адреналина и 90-120 мг преднизолона. В середине инфузии струйно вводятся антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол 1%-2 мл, хлорид кальция 10%-10 мл). По завершении инфузии внутривенно вводится 0.5-1 л полиглюкина (реополиглюкина). В случае развития отека гортани дополнительно вводится еще 90-120 мг преднизолона, ингаляции кислорода, в крайнем случае – трахеостомия.
Геморрагический шок – в первую очередь необходимо окончательно остановить кровотечение (лигатура или прошивание сосуда в толще тканей), затем начать инфузионную терапию – внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме:
— при кровопотере до 0.5 л – 0.5 л коллоидных и до 1 л кристаллоидных;
— при кровопотере до 1 л – 0.5-1 л коллоидных и 1-1.5 л кристаллоидных;
— при кровопотере до 1.5 л – 1 л коллоидных и до 1.5-2 л кристаллоидных;
— при кровопотере до 2 л – 1.5 л коллоидных и до 2-3 л кристаллоидных;
— при кровопотере свыше 2 л – 2 л коллоидных и 3-4 л кристаллоидных.
Примечания:
1) При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов брюшной полости количество кровезаменителей увеличивают на 30-40%; при множественных переломах костей таза объем гемотрансфузий повышают на 20-30%.
2) При кровопотере от 1.5 л и более вводится эритроцитарная масса от 2 до 4 доз. При ее отсутствии (а она, скорее всего, будет отсутствовать) объем введения кровезаменителей увеличивают в 2 раза и проводят ингаляции кислорода.
3) В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств.
Гормоны при геморрагическом шоке вводятся редко, в основном, при шоке 3-й степени и терминальных состояниях. Вазопрессоры применяются при низком артериальном давлении ТОЛЬКО ПОСЛЕ восполнения объема потерянной крови.
Ожоговый шок – см. лекцию №6.
Шок при СДС – см. лекцию №7.
Инфекционно-токсический шок – является, пожалуй, самым сложным в лечении. Начинается с внутривенного струйного введения коллоидных растворов (реополиглюкин 1 л) и гормонов (преднизолон – 150-240 мг), продолжается капельным введением физиологического раствора или 5% раствора глюкозы – до 0.5-1 л. При резком снижении артериального давления – 0.25 л 5% раствора глюкозы с 1 мл 0.2% раствора норадреналина (хотя лучше – 40 мг допамина, если есть), скорость введения – 15-20 капель в минуту. Очень показаны ингаляции кислорода. При развитии тромбогеморрагического синдрома, респираторного дистресс-синдрома взрослых, острой дыхательной недостаточности, отека мозга – соответствующее лечение (если кому интересно – выложу), однако могу сразу сказать – при условиях БП в случае развития этих осложнений больному п…ц, ибо их лечение требует специальной медицинской аппаратуры и лекарств. Поэтому опять же возвращусь к теме прививок – лучше привиться вакциной «Пневмо-23», чем сдохнуть от пневмонии.
Ну и теперь по поводу противошокового набора. Повторю еще раз определение шока – патологическое состояние, вызванное несоответствием объема циркулирующей плазмы крови к объему кровеносного русла, и бороться с ним следует путем нормализации этого соотношения. Поэтому делаем главный вывод – набор фирмы «Трансмедтех» является противошоковым только в том смысле, что воздействует на один-единственный (да и то не основной) компонент патогенеза шока, а именно – боль. Правильней его назвать «противоболевым», а еще лучше – заменить на модифицированный (хотя и более дорогой) – описанный в «выездной укладке» Андре.

Лекция 13. Гнойничковые заболевания кожи.
Данная тема является пограничной между хирургией и терапией, в том плане, что некоторые эти болячки лечатся консервативно, примочками и антибиотиками, а некоторые все-таки приходится резать, и очень жестоко. Как обычно, заболевания будут описываться по возрастанию, от простого к сложному.
1. Реактивный отек (он же маршевый периостит). Довольно спорный диагноз, многие хирурги его отрицают, но, тем не менее, он есть, и никуда от этого не деться. Возникает у нетренированных людей после длительных пеших переходов или у молодых солдат после дня строевой подготовки.
Клиника – резкий отек и покраснение кожи стопы и голени, затруднение снятия обуви. Часто приходится дифференцировать с рожистым воспалением, основное отличие – быстрое выздоровление без применения антибиотиков.
Лечение – влажновысыхающие спирт-фурациллиновые повязки (см. лекцию «Ожоги»), покой, возвышенное положение конечности, аспирин по 1/2 таблетки 3 раза в день. Выздоровление обычно наступает на 2-3 дни.
2. Паронихия – воспаление ногтевого валика (кожная складка, окружающая ноготь). Причина – попадание гноеродной флоры через микротравмы (чаще через заусеницы). Может быть одно-, двусторонней или тотальной. Возможно выздоровление при консервативном лечении, особенно при одно- и/или двусторонней паронихии, однако при тотальной чаще всего приходится удалять ногтевую пластинку.
Клиника – отечность и покраснение ногтевого валика, боль и выделение гноя при надавливании на ногтевой валик и отведении его в сторону, боли при движении пальца. Возможно повышение температуры тела.
Лечение. Консервативное лечение паронихии представляет собой довольно варварский метод – в стакане кипятка разводятся 2 столовые ложки соли, затем кончиком пальца периодически проверяется температура воды. Как только она становится терпимой (но не холодной и даже не теплой), в нее погружается больной палец и «парится» в ней до полного остывания воды. Процедуру следует выполнять 4-5 раз в день, вместо воды можно использовать раствор фурациллина для лучшего бактерицидного эффекта. После каждой процедуры рекомендуется выполнять мини-перевязку с левосином или левомеколем.
Оперативное лечение. При любых операциях на пальцах обязательно обезболивание, т. к. они очень болезненные. Применяется проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – на основание пальца накладывают жгут, выше которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2-3 мл 1-2% раствора новокаина
При паронихии в зависимости от локализации гнойного очага применяются клиновидные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. Во всех случаях, когда имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, одновременно со вскрытием паронихии необходимо удалять лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограничивает трудоспособность больных на длительное время.
3. Панариций – это острое гнойное заболевание пальцев, возникающее в результате инфицирования мелких ранок кожи (заноза, укол, заусенец и т.д.). На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом (это такая плотная пленка из соединительной ткани, покрывающая ладонь и каждый палец) плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных тяжей на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей.
Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или микротравм при маникюре (фу, [Вырезано]!). Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания.
Симптомы панариция
— на месте ранки развивается гнойный очаг
— ощущаются сильные дергающие боли в пальце
— палец опухает — его функции нарушаются
— кожа над гнойником становится красного цвета и горячая на ощупь
— могут ощущаться общее недомогание и головные боли
Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.
Виды панариция:
— кожный;
— подкожный;
— околоногтевой/подногтевой;
— костный;
— суставной;
— сухожильный (тендовагинит);
— пандактилит (поражение всех тканей пальца).
Первые 3 вида условно относятся к поверхностным и именно их лечение можно (и нужно!) освоить выживальщикам, т. к. остальные (глубокие) панариции требуют наличия достаточно высокой квалификации хирурга и определенного набора операционных инструментов. При их отсутствии в условиях БП пораженный глубоким панарицием палец, к сожалению, придется ампутировать.
При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом. Образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью; кожа вокруг пузыря краснеет. Боли обычно умеренные, главным образом ощущение жжения. Пузырь постепенно увеличивается, гнойное воспаление может переходить на глубже расположенные ткани. При кожном панариции вскрывают образовавшийся пузырь и удаляют эпидермис на всем его протяжении. Затем на рану накладывается повязка с фурацилиновой или синтомициновой мазью.
Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.
Лечение оперативное. При панарициях основной (та, что у ладони) и средней фаланги применяются линейно-боковые парные разрезы (т.н. разрезы Клаппа). Они наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца. Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану растворами протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов.
При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильной чувствительности. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца.
При околоногтевом панариции гнойный пузырь образуется в коже ногтевого валика. Если гной проникает под ногтевую пластинку, панариций называют подногтевым. Такой панариций развивается также при уколе или попадании занозы под конец ногтя.
Лечение также только оперативное. При локализованных формах подногтевого панариция целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластинки. Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки необходимо удалить последнюю для того, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосредственно к нему антибактериальные препараты.
При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластинки, как это наблюдается при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необходимо трепанировать ногтевую пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ногтевой пластинки, до вскрытия гнойного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдается при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя.
Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания его раствором антисептиков накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).

Лекция №13 (продолжение).
Фурункул. Еще одно пакостное воспалительное заболевание кожи. Представляет собой острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка (фолликула) и окружающих его тканей вследствие попадания и размножения в нем гноеродной флоры. Наиболее часто локализуется на шее, пояснице, заднице, внутренних поверхностях бедер. Очень часто бывают при сахарном диабете и снижении иммунитета. Если появляется несколько фурункулов на разных частях тела или на одной, но на расстоянии друг от друга, то это состояние называется фурункулезом, если несколько фурункулов сливаются в единый конгломерат – карбункулом.
Клиника – на ранних стадиях появляется зуд, затем покраснение участка кожи. Позже на коже появляется плотный красный болезненный бугорок, который через 1-3 дня «созревает» до гнойника с бело-желтой головкой и твердым центром (остаток волоса – гнойный стержень). Вокруг гнойника часто бывает отек. Боли могут быть очень сильными, особенно при локализации фурункула на лице или области, подвергающейся постоянным нагрузкам (суставы, ягодицы), может также повыситься температура. Еще через 1-2 дня фурункул самостоятельно вскрывается с образованием неглубокой раны с гнойно-сукровичным отделяемым, заживает с образованием рубца. В некоторых случаях (например, при выдавливании) фурункул может «уйти» вглубь, что грозит такими осложнениями, как флегмона, сепсис, гнойный менингит.
Лечение. На ранних стадиях может применяться консервативное лечение. Рекомендую меновазин (аптечная смесь спирта, ментола и анестезина) – очень хорошая вещь, снимает боль и отек за счет местной анестезии и охлаждения, а также обладает антисептическим действием. При созревшем фурункуле его необходимо вскрыть, обработать антисептиками (3% перекисью водорода) и наложить повязку с левосином (левомеколем). При небольших фурункулах их можно вскрывать, проткнув и разрезав покрышку гнойника стерильной инъекционной иглой, разведя края пинцетом и обязательно удалив гнойный стержень. Большие фурункулы необходимо вскрывать крестообразным разрезом под местной инфильтративной анестезией, тщательно очищать образовавшуюся полость от гноя и некротических масс с последующим дренированием и ежедневными перевязками.
Техника анестезии – вначале делается т. н. «лимонная корочка» – внутрикожное введение 0.5-1 мл 1-2% раствора новокаина тонкой иглой в пределах здоровой кожи. Минут через 5-7, когда наступит анестезия, через образовавшийся желвак проводится дальнейшее обезболивание путем веерообразного нагнетания новокаина длинной иглой под кожу вокруг фурункула. Через 8-10 минут можно начать операцию. Для не очень большого фурункула достаточно одной анестезии, при больших, а также при абсцессах и карбункулах необходимо две и более.
При фурункулезе, кроме местного лечения, нужно проводить и общеукрепляющую терапию — витамины, адаптогены, хорошим эффектом обладает аутогемотерапия — внутримышечное введение больному его собственной венозной крови (по схеме — 2 мл первые 3 дня, 4 мл следующие 3 дня, 6 мл следующие 3 дня, 8 мл еще 3 дня, 18 последние 3 дня, всего 15 дней; курс можно повторить через полгода).

Карбункул. Более тяжелая в течении и лечении болячка, оставляющая после себя некрасивые обширные рубцы. На ранних стадиях очень похож на фурункул (болезненный покрасневший узелок в коже), однако отличается более быстрым ростом и распространением вширь с образованием плотного и очень болезненного инфильтрата. Через 2-3 дня карбункул созревает – кожа истончается, на ней появляется много мелких отверстий (симптом сита, или решета), через которые просачивается густой желто-зеленый гной. Еще через 2-3 дня гнойно-некротические массы начинают отторгаться, образуется обширная рана с подрытыми краями, со временем заживающая с образованием звездообразного рубца, часто келоидного. Заболевание протекает с выраженной интоксикацией (повышение температуры до 38-40 градусов Цельсия, головная боль, тахикардия, выраженная общая слабость), часто дает гнойно-септические осложнения.
Лечение – консервативное на ранних этапах и оперативное практически не отличаются от такового при фурункуле. Перевязки при вскрытом и дренированном карбункуле проводятся 2 раза в день первые дни, при улучшении состояния их можно урежать. На фазе заживления раны и образования грануляций (ростковая ткань) можно использовать метилурациловую мазь, бальзам Шостаковского. На ранних стадиях, когда становится ясно, что это все-таки карбункул, а не фурункул, необходимо начинать системную антибиотикотерапию (оксамп/цефазолин/цефабол внутримышечно, эритромицин перорально), при выраженной интоксикации – детоксикационную терапию (инфузии 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, витамины группы В, десенсибилизирующие средства – димедрол, супрастин, тавегил, антипиретики – парацетомол, литическая смесь).

Гидраденит («сучье вымя») – острое воспаление потовой железы. Наиболее часто локализуется в подмышечной области и внутренней поверхности бедер, очень часто заболевают ниггеры (за счет того, что у них больше потовых желез на единицу площади кожи, чем у европеоидов). Заболевание начинается остро. В месте воспаления вначале появляется зуд, затем – плотный болезненный узелок, который постепенно увеличивается до 1-2 см в диаметре и выступает над поверхностью кожи. Кожа сначала краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок. При вовлечении в процесс нескольких потовых желез узлы сливаются в плотный болезненный конгломерат, в центре которого появляется размягчение, из которого выделяется гной. Часто бывает общая интоксикация.
После очищения раны от гнойно-некротических масс на месте гидраденита образуется рубец. Заболевание обычно продолжается около двух недель, но при вовлечении в процесс новых потовых желёз процесс затягивается на более длительный срок. Часто бывают рецидивы (повторения) заболевания, возможны осложнения в виде флегмоны и сепсиса.
Лечение такое же, как при карбункуле.

Абсцесс – гнойное воспаление с образованием полости, отграниченной от здоровых тканей капсулой. Может быть первичным (например, при выполнении инъекции загрязненной иглой) или вторичным (сепсис, туберкулез).
Клиника. Распирающие боли, отек и ограничение функций пораженного участка тела, общая реакция организма в виде повышения температуры. Местные проявления на ранних стадиях выражены слабо, позже, когда абсцесс сформировался и созрел, может определяться округлое болезненное образование под кожей, еще позже абсцесс может вскрываться самостоятельно с образованием свища и выделением гноя, а может и прорываться в окружающие ткани с развитием флегмоны.
Лечение только оперативное – крестообразное рассечение под местной анестезией (при небольших абсцессах применяется инфильтративная анестезия, при крупных лучше использовать проводниковую) с последующим дренированием. При больших абсцессах необходимо также проводить системную антибиотикотерапию, при необходимости – детоксикацию.

Флегмона – массивное гнойное расплавление тканей без ограничивающей его капсулы. Развивается чаще как осложнение других гнойных процессов, но может быть и самостоятельным (например, при огнестрельных ранениях) и заканчиваться формированием абсцесса (вот такой вот парадокс). Протекает тяжело, особенно на фоне иммунодефицита или сопутствующей патологии.
Клиника сходна с таковой при абсцессе, на ранних стадиях трудно их отличить. В дальнейшем решающим становится симптом флюктуации – колыхания расплавленных тканей под кожей при ощупывании. Процесс распространяется на окружающие ткани и может захватывать целые анатомические области. Выражена общая интоксикация, иногда даже требуется интенсивная терапия.
Лечение только оперативное, при флегмонах конечностей под проводниковой анестезией, при флегмонах на теле – под общим обезболиванием (внутривенным или ингаляционным; при БП — смешанная анальгезия с применением седативных и анальгетиков). Обязательна системная антибиотикотерапия (при обширных флегмонах – в максимальной дозировке внутривенно) и детоксикация, показано также обкалывание вскрытой флегмоны антибиотиками на новокаине.

Стрептодермия – поверхностное гнойничковое заболевание кожи, характеризующееся появлением множественных плоских пузырей, быстро спадающихся с образованием плотных корочек, после заживления оставляющих стойкие темные пятна. Возникает при тесном контакте с больными или при общем пользовании белья и средств гигиены.
Клиника достаточно характерна – вначале появляются пузыри округло-овальной формы, которые быстро, в течении 1-2 дней, спадаются с образованием корочек, плотно соединенных с здоровой кожей (отрываются с болью). При удалении корочек отходит гной и обнажаются неглубокие язвочки с ярко-розовым гладким дном. При неадекватном лечении эти язвочки продолжают продуцировать гной и могут опять покрываться корочками, а при отсутствии лечения появляются новые элементы стрептодермии. Заживление язв при лечении через 4-5 дней. Общее состояние страдает незначительно, может умеренно повышаться температура до 37-37.5 градусов Цельсия.
Лечение – размачивание корочек 3% перекисью водорода, удаление их, обработка перекисью язвочек и накладывание повязок с мазями с антибиотиком. Перевязки ежедневные. Занятие кропотливое и требующее большого расхода лейкопластыря. При неэффективности этого лечения показано прижигание язвочек раствором любимого некоторыми форумчанами перманганата калия (марганцовки) или ляписом. Также обязателен курс антибиотиков, витамины, десенсибилизирующие средства, полезна аутогемотерапия.

Рожа. Инфекционное заболевание кожных покровов, вызываемое, как и стрептодермия, бета-гемолитическими стрептококками группы А (это так, для общего развития). Строго говоря, не является гнойничковым заболеванием, но при определенных условиях очаг рожистого воспаления может нагнаиваться, поэтому его стоит знать.
Клиника. Выделяются эритематозная, буллезная и геморрагическая формы, а также их сочетание. При эритематозной форме ведущим симптомом является яркое покраснение пораженного участка кожи с четкими границами, при буллезной – появление обширных напряженных пузырей, при геморрагической – кровоизлияния в кожу. Другими постоянными симптомами являются отек, иногда очень выраженный, вплоть до слоновости, и боль. Часто бывает общая интоксикация, особенно при смешанных и распространенных формах. Кожа при рожистом воспалении очень чувствительна к любым инфекционным агентам, особенно подвержены вторичному инфицированию вскрывшиеся пузыри при буллезной форме. Заболевание может возникать на любом участке тела, но излюбленными ее местами являются лицо и голени. Рожа, даже полностью излеченная, может рецидивировать, особенно часты рецидивы при сопутствующей патологии (тромбофлебиты, лимфостаз). Может давать отдаленные осложнения в виде поражения сердца (миокардит), почек (гломерулонефрит) и суставов (полиартрит).
Лечение необходимо начинать с антибиотикотерапии. Легкие ограниченные формы хорошо поддаются простеньким цефалоспоринам вроде цефазолина в стандартной дозировке (эффект отмечается уже на 2-3 дни), тяжелые формы требуют уже цефалоспоринов 2-го и3-го поколения (цефабол, цефтриаксон), из антибиотиков других классов при роже хорошо помогает линкомицин. При затяжном и тяжелом течении в лечение необходимо добавлять кортикостероидные гормоны (преднизолон 90 мг внутривенно струйно на физрастворе 3-4 дня). В лечении обязательны десенсибилизирующие и анальгезирующие средства, в качестве местного лечения применяется камфорное масло. При буллезной форме рожи главная задача при лечении – не допустить вторичного инфицирования, поэтому пузыри необходимо проколоть стерильной иглой, выпустить их содержимое и закрыть стерильными повязками. При самопроизвольном вскрытии пузырей необходимо использовать примочки с растворами антисептиков (фурациллин, хлоргексидин), при инфицировании – ежедневная обработка их 3% перекисью водорода и перевязки с левосином (левомеколем).

Мини-лекция о накладывании швов.
Сразу хочу повториться – сам я очень неохотно отношусь к самостоятельному наложению швов в полевых условиях, причины тому – недостаточный опыт у людей, не занимающихся этим профессионально, отсутствие у этих же людей четких знаний о показаниях и противопоказаниях к наложению швов и, как следствие – большое число осложнений.
Значить, вначале определимся с показаниями для наложения швов. Их ровно 3 – заведомо неинфицированные раны без повреждения крупных сосудов и нервов (можно зашивать наглухо), транспортные швы (когда есть опасность сильного загрязнения раны или повреждения сосудисто-нервного пучка в ходе эвакуации или ухода от преследования – накладываются временно), стягивающие швы при обширных ран для предотвращения большого дефекта (тоже временные). В других случаях, особенно при огнестрельных и укушенных ранах, швы накладывать ЗАПРЕЩАЕТСЯ.
Теперь о шовном материале. Нитей для наложения швов существует очень много, нас же интересуют только нити для зашивания мышц, фасций и кожи. Из старых видов – это кетгут (изготавливается из кишок КРС, самостоятельно рассасывается через 50-70 дней, может вызывать аллергические реакции и способствовать инфицированию раны извне), капрон (условно рассасывающийся – до 2-5 лет) и лавсан (не рассасывается, зато очень прочный). Из современных – нити на основе полигликолида (викрил, дексон – рассасываются через 70-80 дней, жестковатые по сравнению с другими материалами), полисорб (очень мягкий и прочный, рассасывается через 50-70 дней). Исходя из вышесказанного, делаем вывод – идеальными для данных тканей являются капрон (для фасций и кожи), полисорб и викрил/дексон – для мышц и кожи, ими и следует запастись, желательно, в индивидуальной стерильной упаковке с атравматической иглой.
Общие принципы накладывания швов:
— максимальная асептика и антисептика;
— бережное отношение к краям сшиваемой раны;
— максимально точное сопоставление краев раны;
— при наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев;
— послойное ушивание всех тканей.
Самым удобным является простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Простые узловые швы на кожу накладывают обычно с промежутками в 1-2 см, иногда чаще, а при угрозе нагноения раны — реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами. Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами. Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.
Кетгутовые и синтетические нити завязываются тремя и более узлами. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.
Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни – остальные.
Осложнения при наложении швов – плохое совмещение краев кожной раны, нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных свищей и лигатурных абсцессов (возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции). Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа чаще возникают при применении кетгуговых, гораздо реже – синтетических нитей.