Продолжаю тему об острых заболеваниях дыхательных путей.

Предлагаю статью о пневмонии (воспалении легких).

Итак, воспаление легких или, более сложная формулировка, — воспаление нижних дыхательных путей. Почему два диагноза? Потому что не всегда в полевых условиях можно определить — идет речь о бактериальном бронхите или воспалении легких. Проще говорить о «воспалении нижних дыхательных путей», далее ВНДП.

Чем вызывается ВНДП? В случае бронхита мы говорили о вирусном возбудителе, как правило, не требующим антибиотикотерапии. При ВЛ или ВНДП возбудитель чаще всего — бактерия. Но, надо отдать должное, кроме бактерий есть еще несколько других, не менее опасных возбудителей.
В статье будет говориться ТОЛЬКО о бактериальном ВНДП у взрослых, в полевых, в амбулаторных (внебольничных) условиях.

Какой возбудитель чаще всего вызывет ВНДП?
Цитирую российские сайты:
http://www.03digest.ru/pnevmoniya.html
Примерно в 50% случаев возбудителем пневмонии является вирус.

http://ru.wikipedia.org/wiki/%CF%ED%E5%E2%EC%EE%ED%E8%FF
Пневмококк является причиной до 76% внебольничных пневмоний у взрослых россиян.

http://pulmonolog.com/content/vnebolnichnaya-pnevmoniya
Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются:
S.pneumoniae (пневмококк) — 20-60 %
Mycoplasma pneumoniae — 5-50 %…

Непонятно — это российская статистика или данные мировой литератры. Статистика несколько странная — и вирусы, и пневмококки. Но,… это логично.

Что пишут в зарубежной медицинской литературе — тип, вариант возбудителя ВНДП зависит от региона, сезона, демографических и эпидемиологических факторов.
В США, Великобритании, Испании и Германии чаще всего возбудителем является пневмококк.
Имеет эта информация только медицинское значение или есть какой-то практический интерес знать странные названия и цифры? Несомненно «да», позже объясню почему.

Все люди, на своем уровне, слышали о развитии устойчивости (резистентности) возбудителя к антибиотикам. Да, это так, но не всегда устойчивость определяет тактику лечения. В немецкой литературе пишут прямо о том, что резистентность, например, к препаратам-производным пеницилина, не имеет большого значения.

Кратко о диагностике воспаления нижних дыхатеьных путей.
Может быть читатели будут удивлены, но нет никаких абсолютно убедительных, типичных симптомов.
Наиболее частые, возможно, характерные жалобы больных пневмонией или инфекцией нижних дыхательных путей:
— внезапное начало с резким подъемом температуры (ознобом),
— кашель (сухой или с умеренным отделением мокроты),
— боль в грудной клетке (чаще на больной стороне), может усиливаться при вдохе,
— неожиданное снижение температуры пациента !,
— чувство нехватки воздуха при вдохе,
могу добавить еще пару симптомов: повышенная утомляемость (буквально с первого дня заболевания), участие в дыхании вспомогательных мышц — то есть пациент дышит глубже за счет помощи мышц живота, при этом крылья носа активно двигаются при вдохе (представьте человека который очень быстро подымался по лестнице — он дышит так, что видно движение крыльев носа), потливость, снижение аппетита, жажда. Пациент может быть заторможен и не всегда адекватен, — как говорят в народе «бредит».

Как обследовать пациента?
Осмотр — бледность кожи, иногда на губах герпесные высыпания,
одышка, иногда человек говорит, что сидя или полусидя дышать легче, чем лежа. Кроме того,
кашель, жалобы на боль в грудной клетке, на слабость.
Уточните — были ли контакты с нездоровыми людьми, возможными источниками туберку-леза, например.
Еще важно — был ли заболевший в течение последних трех-четырех месяцев на стационарном лечении в больнице, принимал ли он антибиотики или другие препараты, была ли вчера-позавчера рвота, купание в воде… Отмечалась ли ранее аллергия?
Не думаю, что в полевых условиях неспециалист имеет в рюкзаке стетоскоп и, если даже имеет то, способен ли он правильно трактовать результаты аускультации.
В подобном случае гипердиагностика (повышенная диагностика) лучше чем пассивное наблюдение.

Следствием диагностики является лечение.

Воспаление легких или инфекция нижних дыхательных путей лечится антибиотиками.
Назначение антибиотиков происходит ЭМПИРИЧЕСКИ, то есть — на основании опыта, на основании наблюдений и экспериментов ( см. объяснение термина здесь).

Важная информация — применение любого препарата может вызвать неожиданные побочные действия и осложнения! Прежде чем советовать или назначать лечение, уточните особенности — аллергию к медикаментам, заболевания печени, почек, сердца, результаты предшествующей терапии антибиотиками Будьте готовы к возможному ухудшению состояния из-за развития шока (септического или аллергического). Несмотря на некоторую неточность терминов, они показывают, именно, клиническую взаимосвязь между лечением и осложнениями.

Всех пациентов с подозрением на пневмонию, во внебольничных условиях, сразу делим (условно) на две группы.

ПЕРВАЯ группа. Человек в возрасте от 14-15 лет, без факторов риска.
К ним относятся — хронические заболевания (высокое давление или артериальная гипер-тония, хронические заболевания дыхательных органов ( астма, бронхиты, туберкулез....), заболевания других органов и систем. Кроме того, к факторам риска можно добавить — лечение в больнице и прием антибиотиков в течение последних нескольких недель.

В этой группе, при предварительном диагнозе «воспаление легких» терапия начинается сразу.
1. Обильное питье (так легче откашливать мокроту).
2. Покой — никаких физических нагрузок.
3. Прием препаратов, снижающих температуру — аспирин, парацетамол, охлаждение височной области головы влажными компрессами… Учтите возможность аллергии!!!
4. Антибиотики.

Начинаем с препаратов выбора (назначаются сразу):
Амоксициллин. Рекомендации немецкой литературы — 1 грамм, принимать независимо от приема пищи, три раза в день.
Российские источники пишут о приеме 500 мг три раза в день.
Возможные нежелательные эффекты — крапивница ( кожные высыпания), тошнота, рвота, развитие шокового состояния.

Вторая группа антибиотиков. При отсутствии ампициллина либо его непереносимости/неэффективности можно использовать препараты второй группы:

Азитромицин. Немецкие дозировки 1 раз в день 500 мг.
Российские источники указывают аналогичную дозу.
Возможные осложнения или побочные действия: тошнота, рвота, боль в животе, слабость, головная боль.

Кларитромицин. Рекомендации немецкой литературы прием 500 мг 2 раза в день,
российские рекомендации — 500 мг 2 раза в день.
Возможные осложнения или побочные действия: тошнота, рвота, боль в животе, слабость, головная боль, возбуждение, приступы страха и паники.

Рокситромицин.
Рекомендации немецкой и российской литературы совпадают — один раз в день 300 мг, независимо от приема пищи.
Возможные осложнения или побочные действия: тошнота, рвота, боль в животе, слабость, головная боль, аллергические реакции.

Доксициклин. И снова рекомендации российской и немецкой литературы одинаковы — в первый день принимать два раза по 100 мг, затем один раз 100 мг.
Возможные осложнения или побочные действия: тошнота, рвота, боль в животе, слабость, головная боль, аллергические реакции.

Мы говорили о делении пациентов на две группы.
Выше описаны действия в случае отсутствия факторов риска. Ниже будут описано лечени при НАЛИЧИИ факторов риска.

К факторам риска относятся — хронические заболевания — высокое давление или артериальная гипертония, хронические заболевания дыхательных органов (астма, бронхиты, туберкулез....) и других органов и систем. Кроме того, к факторам риска можно добавить — лечение в больнице и прием антибиотиков в течение последних нескольких недель.

Первая группа лекарств — амоксициллин в комбинации с клавуроновой кислотой.
В таблетированной форме в яндексе я препарат не нашел.
Немецкая рекомендация — прием комбинированного препарат «Амоксициллин/Клавуроновая кислота» 1500/375 мг три раза в день во время еды, запивая водой.
Возможные осложнения или побочные действия: тошнота, рвота, боль в животе, слабость, головная боль, аллергические реакции кожи ( часто наступают через 5-7 дней после прекращения приема препарата).
В российском интернете я нашел препарат только для внутривенного введения.

Дополнение. Пользователь Korvet нашел указанный препарат в российском интернете.
Ссылка www.rlsnet.ru/tn_index_id_219.htm

Вариант сультамициллин.
Принимать по 750 мг два раза в сутки.
Возможные осложнения или побочные действия: тошнота, рвота, боль в животе, слабость, головная боль, понос (часто).

Лекарства второй группы ( применяются при непереносимости и/ или неэффективности вышеуказанных средств).

Моксифлоксацин
Российские и немецкие рекомендации — 400 мг 1 раз в сутки.
Возможные осложнения — тошнота, рвота, боль в животе, слабость, головная боль, бессоница, тревожность, учащенное сердцебиение.

Левофлоксацин
Опять мы видим единство мнений — 500 мг один раз в день, независимо от приема пищи.
Возможные осложнения — см. выше.

Немецкая литература указывает на весьма важное осложнение во время и после лечения моксифлоксацином и/или левофлоксацином — склонность к воспалениям и спонтанным разрывам ахиллова сухожилия!!!
Думаю, что при определенных условиях это очень опасно.

Длительность лечения — не менее 7-10 дней при приеме постоянной дозы антибиотика.
Как надо оценивать течение заболевания?
Рекомендуется, через 48-72 часа сравнить актуальное и начальное состояние пациента.

Критерии улучшения состояния: снижение температуры, уменьшение одышки ( пациент дышит не так часто как было в начале заболевания), уменьшение кашля и боли в грудной клетке, повышение работоспособности.

Критерии ухудшения состояния: учащение пульса, стабильно высокая или, неожиданно, низкая температура, постоянный кашель с увеличением количества мокроты, постоянная одышка, легкая синева губ, странное поведение — пациент не всегда правильно понимает окружающих.

Что делать если отмечено ухудшение?
Причиной ухудшения служит, чаще всего, устойчивый возбудитель или несколько возбудителей или низкая дозировка препарата.
В принципе, у пациентов первой группы (см.выше) рекомендации позволяют сочетать препараты разных групп — амоксициллин и, например, ацитромицин. Вероятность шока и других осложнений будет выше! Возможно, что и во второй группе можно сочетать два разногруппных препарата.
Следует задуматься об обращении к врачу…

Несколько советов.
Если заболел выживальщик-одиночка, то ему будет очень трудно, Можно посоветовать выполнять все советы, принимать лекарства, минимум, 7-10 дней.
Если заболел один человек в группе, коллективе выживальщиков, то считаю нужным посоветовать следующее:
1. постарайтесь изолировать человека, как минимум, уменьшить контакты с другими людьми. Если в группе болен один это плохо, если больны все и сразу, то это просто катастрофа.
2. лечение пациента, контроль за ним должен проводить один человек. Так легче оценивать заболевание в динамике.
3. помогая другим не забывайте и о себе — импровизированная маска на лицо (экзотическая вирусная пневмония, туберкулез?!), мытье рук и т.д.

Вопросы и ответы.

В. Зачем нам немецкие рекомендации? Мы сами с усами.
О. Это больше международные рекомендации. Рационально знать чужой опыт и его использовать, вместо пути во тьме, вместо ошибок и трагедий. Уровень западной медицины несколько отличается от российского, все рекомендации (до публикации) многократно проверяются и анализируются. Если вам рекомендации не нравятся, то я старался указывать еще и российские сайты для сравнения.

В. Зачем делить больных на две группы?
О. Данная статья написана на основании немецких рекомендации. При создании подобного
рода рекомендаций учитывается огромный статистический материал. Именно на основании анализа статистики в крупных странах, врачи пришли к выводу, что у пациента с хроническими заболеваниями или после лечения антибиотиками, течение заболевания отличается от варианта пневмонии у молодого, здорового человека. Поэтому — чем раньше будет начата соответствующая терапия, тем выше эффект и меньше осложнений. Деление на две группы мера вынужденная.

В. Почему лекарства разделены на две группы?
О. Потому, что существуют разные возбудители (см. выше). Препарат первой группы, например, амоксициллин отличается тем, что действует преимущественно на пневмококк. Препараты второй группы действуют и на некоторые другие, наиболее распространенные возбудители. Также необходимо их принимать в случае непереносимости препаратов группы пенициллина.

В. Зачем так много советов, так много лекарств? Почему нет одно-двух препаратов на все случаи пневмонии или инфекции каких-то там путей? К чему такие сложности?
О.
Во-первых, выше я указывал, что есть несколько вариантов возбудителя, то есть каждой бактерии — свой антибиотик.
Во-вторых, как быть в случае неэффективности или аллергии к «универсальному» антибиотику? Менять его на другой? Какой? В статье указаны препараты, отобранные на основании изучения огромного статистического материала в разных странах, то есть, отчасти это уже «универсальные» антибиотики.
В-третьих, неизвестно какие препараты буду в руках у заболевшего в момент ЧП, БП и т.д. В статье указаны, минимум, пять лекарств.
В-четвертых, представьте себе ситуацию. В магазин автозапчастей приходит человек и говорит «Мне нужны новые покрышки на машину.» Продавец интересуется моделью машины, размером покрышек, сезоном эксплуатации и т.д. Покупатель его явно не понимает и говорит раздраженно «Что вы мне лапшу вешаете? Мне нужны П О К Р Ы Ш К И!!! Круглые и черные!!! Понимаете или нет ?»
Примерно так выглядит поиск универсального антибиотика.

В. Вы уверены, что можно вылечить воспаление легких в полевых условиях?
О. И да, и нет. Успех зависит от состояния пациента, адекватности лечения (выбор препарата, дозировка, длительность приема), вида возбудителя. Для справки, по данным немецких рекомендаций, в сытой Европе, под мирным небом, при доступной медицинской помощи после лечения в амбулаторных условиях от 30 до 50 процентов больных требуют госпитализации!!!
Вдумайтесь в этот факт — до половины пациентов, получив лекарства в домашних условиях, попадают в больницу! Причиной этого является 1.особенности возбудителя, 2. возрастные особенности, 3. предшествующие заболевания ( это чаще пациенты из второй группы).
Воспаление легких, одна из самых распространненых причин смерти в индустиально-развитых странах! Так, в Германии ВЛ находится на третьем месте в списке заболеваний, вызвавших смерть пациента.

В. Как долго надо принимать данные препараты?
О. Опять ссылаюсь на немецкую литературу ( это обязательные советы для врачей!) — длительность лечения не менее 7-10 дней.

В. Как определить непереносимость амоксициллина или другого лекарства?
О. Кожная сыпь красного, розового цвета, зуд кожи, отек губ, лица, языка — уже достаточно чтобы отменить препарат и перейти ко второй группе. Постоянная боль в животе, понос, возбуждение — частые симптомы непероносимости.

В. Надо ли при этом принимать противоаллергические препараты?
О. Считаю, что нужно. Зуд кожи очень неприятен. Отеки лица и языка могут быть крайне опасными для жизни.

В. Как определить эффективность лечения?
О. См. выше.

В. Как определить неэффективность лечения?
О. См. выше.

В. Упомянутые «септический и аллергический» шок опасны для жизни?
О. Да. Может наступить смерть пациента.

В. Если так, зачем принимать эти препараты, есть ли их аналоги?
О. Аналоги любого антибиотика могут вызвать точно такие же реакции.

В. Можно ли принимать другие препараты из других групп, неуказанные в статье?
О. Статья написана на основании немецких «Методических рекомендации» для врачей. Именно с этих препаратов начинают лечение во внебольничных условиях. Другие антибиотики, из других групп, предназначенны для стационара. Теоретически можно использовать и в полевых условиях, дозировка по указаниям производителя.

В. Что лучше — принимать препараты в виде таблеток или делать уколы?
О. При внутивенном или внутимышечном введении высокая концентрация медикаментов достигается быстрее. В полевых условиях вероятность септического или аллергического шока будет, как мне кажется, выше. Кроме того, надо уметь делать уколы и иметь все для этого.

Для написания статьи использована следующая литература:

1. S3-Leitlinie: Tiefe Atemwegsinfektionen / Pneumonie 2009 — 2012.

«Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapieund Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen(akute Bronchitis, akute Exazerbation einer
chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie»

2. S-3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V., der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V

«Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie»
Как я уже упоминал, подобные «Методические рекомендации» часто на русском языке называются «гайдлайнами». Данные рекомендации подготовлены немецким научными обществами анестезиологов, пульмонологов, инфекционистов и специалистов по дыхательной медицине.

3. Innere Medizin Gerd Harold und Mitarbeiter. 2014

Спасибо за внимание, жду критику и комментарии.