Cтолбняк

Кто может заболеть? Когда и почему?
Ответ очень простой – заболеть может любой травмированный в любых внебольничных условиях (например, после бытовой травмы в лесу, в поле, дома).
Столбняк чаще встречается в южных регионах с постоянной влажностью и „комфортной“ для возбудителя температурой. Возбудитель столбняка находится в пыли, в почве, в воде, на любом потенциально загрязненном предмете.
Опасен ли столбняк?
В мире, в среднем, регистрируется около 200 000 смертей от столбняка (при 1 000 000 заболевших), в Германии, в течение года, диагностируют около десяти случаев заболевания. И при очень хорошей немецкой медицине от столбняка умирает 25 % больных!
ВРоссии в 2010 году официально зарегистрировано 13 случаев столбняка, в 2011 уже 8 случаев.
Как написано в русской Википедии, заболеваемость составляет от 10 до 50 случаев на 100 000 населения в развивающихся странах и 0,1-0,6 на 100 000 населения в странах с массовой иммуно-профилактикой.

Для того чтобы заразиться необходимо:
1. повредить кожу/ слизистые оболочки,
2. не обработать рану,
2. не прививаться перед турпоходом, командировкой, перед работой с потенциально опасными предметами.

Немножко подробнее о причинах и последствиях (микро)ранений и их превращении в смертельно опасное заболевание.
Любая рана, вызвавшая повреждение кожи или слизистой оболочки, вызывает, в частности, кровотечение и отек.
Позже в ране появляются нежизнеспособные ткани. Именно наличие погибших биологических тканей и/или инородных тел является предпосылкой для быстрого развития воспалительных процессов. Если рана была инфицирована землей/пылью, ржавчиной, слюной, грязной водой и т.д., то смело можно предположить наличие спор или клостридий. В принципе, уже с этого момента возбудитель начинает вырабатывать токсин, распространяющийся по нервным путям от места ранения в направлении центральной нервной системы. Чем дальше от головного мозга находится рана, тем дольше длится этот путь (хотя многое зависит от концентрации бактерий, состояния раны и общего состояния человека).
Если внимательно почитать книги по всяким «экзотическим» заболеваниям, то можно обратить внимание на почти стандартное начало многих болезней – повышение температуры, раздражительность, бессоница, слабость.
Появление подобных жалоб является крайне важным фактом! Почему? Потому что до появления характерных симптомов остается очень мало времени и на данном этапе невозможно отличить многие болезни!
Подумайте — если в течение последних 2-4 недель у вас были ранения кожи, ожоги, укусы животных, то можно думать о возможных последствиях – бешенство, столбняк, флегмона конечностей.
Если вас «только» кусали комары или другие насекомые, то есть, например, вероятность малярии, энцефалита или боррелиоза.
Разумеется это далеко не все возможные заболевания, не стоит забывать о гепатитах, отравлениях, различных специфических лихорадках. Надо исходить еще и из региона, времени года, характерных заболеваний местного населения и т.д.

Что делать?
После травмы — ожоги, укус животного, раны, вызванные любым предметом (кстати, все раны нанесенные вне операционной являются нестерильными) необходимо тщательно промыть рану проточной водой.
Учитывая, что при определенных обстоятельствах в ране могут быть так называемые «карманы»- то есть полости, отслоенные участки кожи, клетчатки имеет смысл промывать водой под давлением (например струей воды).
Как получить струю воды «под давлением»? Лить из пластиковой бутылки, сжав ее стенки, лить из кружки. Наверно есть еще варианты. Смысл процедуры — максимальное вымывание всех инородных тел и жидкостей из раны.
Кроме того — кожа вокруг раны должна быть также очищена от всего постороннего — грязь, слюна животных, ржавчина, чужая кровь и т.д.
Иногда в специальной литературе пишут о том, что для воспаления раны (ее нагноения) необходимо около 1000 микроорганизмов на 1 кубический сантиметр тканей. Если будет больше — нет сомнений в будущем нагноении. Если меньше — этот процесс не столь вероятен.
То есть – чем выше концентрация бактерий в ране, чем больше нежизнеспособных тканей и инородных тел, чем хуже местное кровообращение, тем быстрее и опаснее течение заболевания.

А если вода тоже грязная? Какой смысл в промывании жидкой грязью ?
Надо использовать все доступные способы. Да, вода может быть грязной. Тогда после травмы немедленно промойте рану проточной водой из природного источника, вскипятите воду из него же (пару часов кипячения, наверное, будет достаточно) и повторно промойте ее же. По крайней мере часть палочек, бактерий или вирусов будет механически вымыта из полости раны.

Имеет ли смысл местно использовать антисептики или подручные средства типа водки, спирта и т.д. ?
Клостридии очень устойчивы к окружающей среде, к кипячению, нагреванию и т.д. Но, я бы рискнул и применил бы спиртсодержащие компрессы, повязки ( концентрация спирта должна быть около 40%). Все способы, все варианты и возможности должны быть использованы.

Наложение жгута выше места ранения с целью замедлить всасывание токсинов. Правильное ли это мероприятие ?
Сложный вопрос — любой жгут, любая давящая повязка вызывает нарушение кровообращения. Это вполне логично и для этого их используют. Снижение кровообращения может ускорить гибель уже частично поврежденных тканей, то есть создаются еще более благоприятные условия для клостридий и их токсинов (ядов).

А как быть если есть рванная, инфицированная рана с кровотечением ?
Наложить жгут, промыть, удалить все опасное, остановить кровотечение, снять жгут. На все эти действия до получаса — минимальное нарушение кровообращения!

А как быть если есть открытый перелом с кровотечением? Промывание раны нестерильной водой вызовет инфицирование не только мягких, но и костных тканей! Будет остеомиелит плюс местное нагноение.
Столбняк в полевых условиях означает верную смерть. Местное нагноение можно лечить антибиотиками и перевязками. Открытый перелом или остеомиелит также можно лечить перевязками с антисептиком (вплоть до спиртсодержащих компрессов) и антибиотиками. Позже, в больнице, остеомиелит могут лечить оперативным путем. Главное — не создавать условия для появления столбняка.

Можно засыпать рану измельченным антибиотиком, антисептиком ?
Можно. Только возбудитель столбняка весьма специфический и многие антибиотики просто неэффективны. Самое опасное это нейротоксин, выделяющийся клостридиями. На нейротоксин антибиотики не действуют.

Самое простое решение – выпить что-то типа аспирина, парацетамола. Что это изменит ? Кратковременно снизится температура, боль в суставах или мышцах.
Потеряно или выиграно время? Если у пациента имеется только вышеперечисленная симптоматика и прием препарата приносит облегчение, то для чего-то время выиграно.
Мое мнение – если Вы в пути, то любой из упомянутых симптомов требует тщательнейшего анализа (были ли травмы в течение последних 2-4 недель, укусы, ожоги, резанные, рванные раны, кроме „гриппозных симптомов“ есть ли увеличение лифатических узлов в паху, подмышками, изменение цвета кожи и т.д.).
При положительном ответе на любой из вопросов необходим осмотр врача

Дополнение от 04.03.2014
Если нет воды — можно ли промыть загрязнённую рану собственной мочой? Нестерильно, но лучше, чем ничего! И СРАЗУ под рукоЙ.
Смотрите сами — периодически в медицинской и популярной литературе обсуждается непростой вопрос. Возможен ли перенос некоторых заболеваний, например, СПИДа при помощи так называемых «биологических жидкостей»?
Приводят аргументы и контраргументы, ссылаются на передачу венерических болезней при половом акте, при попадании чужой крови, находят контраргументы против контраргументов…
1.Моча не всегда стерильная, а рана это огромные входные ворота для инфекции.
2.Имеет значение количество воды для промывания раны. Мне кажется рациональным использовать не менее одного литра. В среднем количество мочи у взрослого — до 250 мл (учтите, что речь идет о полевых условиях).

Если реально смотреть на жизнь, ревакцинацию надо делать раз в 5 лет. Хотя, более правильный вариант — определение титра антител к столбняку, но это практически нигде не делают.
Очень правильное мнение. Ревакцинацию лучше сделать раньше, а не через 10 лет. Определение титра антител доступно не киждой лаборатории, поэтому, было бы логично, после обследования, произвести ревакцинацию года через 4-5.

Вызывает у меня сомнение рекомендация применять для промывания ран спиртосодержащие растворы с содержанием спирта около 40%. Из различных источников я слышал, что такая концентрация очень низкая и абсолютно неэффективна.
Такая, якобы, низкая концентрация спирта на самом деле очень губительна для микроорганизмов, именно при такой концентрации алкоголь разрушает стенку клетки. То есть, микроорганизм гибнет. Более высокие концентрации спирта вызывают дубление ( то есть, обезвоживание) тканей, но не всегда гибель!
Поэтому, примерно, водочная концентрация самая рациональная для компрессов, для промывания (будет больно !!!).

Столбняк, бешенство и пневмония — самая «забористая» тройка болячек путника. Ну, у нас в тайге ещё энцефалит с боррелиозом
Про пневмонию и столбняк я уже писАл. Про бешенство постараюсь в марте выложить статью. Про боррелиоз, видимо, в начале апреля. Есть еще одно опасное заболевание — поносы и заболевания кишечника. Короче говоря, есть, что делать!!!

Спустя какое-то время (инкубационный период составляет от 3 до 30 дней!) выделенный токсин вызывает первые симптомы столбняка.
Достаточно частые, но нехарактерные жалобы: раздражительность, беспокойство, головная боль, подъем температуры, боль в горле (при глотании и в покое).

Типичные жалобы — судорожные подергивания в области раны (даже при условии нормального заживления раны !!!), судорожные подергивания конечностей, усиливающаяся боль при глотании, затрудненное открывание рта — тризм (причина – боль и спазм жевательных мышц, а не боль в нижнечелюстных суставах! это очень важная деталь), боль в мышцах шеи с ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника.
Несколько позже тризм усиливается до степени „сардонической улыбки“. Уже на этом этапе могут быть заметны судороги всего тела (не только подергивания в конечностях) с характерным дугообразным изгибом туловища. Судороги могут провоцировать внезапные раздражители – громкий шум, яркий свет. При бешенстве судороги длятся 1-2 минуты, а при, например, эпилепсии значительно дольше – до 3-10 минут.
Обратите внимание, что нет жалоб на поносы, рвоту и другие желудочно-кишечные нарушения. Так же не меняется цвет кожи, склер, нет каких-либо высыпаний на кожных покровах, не увеличиваются лимфатические узлы.

Как правило, больной умирает из-за нарушения дыхания или сердечной недостаточности.
Лечение в полевых условиях невозможно.

В зависимости от возраста и состояния здоровья, от столбняка умирает от 10 до 70 процентов заболевших (данные ВОЗ 2006 год).
Антибиотиками столбняк не лечится, периодически упоминаемый метронидазол, действительно, способен уничтожить некоторые клостридии, но проблема заключается в том, что крайне опасен именно нейротоксин!
Естественного иммунитета против столбняка почти нет (Этот вопрос несколько неясный. Возможно, что у определенных категорий сельхозрабочих, животноводов все-таки вероятность заболеть меньше, чем у городских жителей. Статистики по этому вопросу я не нашел.).
Лечат таких больных в условиях отделений интенсивной терапии в связи с необходимостью проводить искусственную вентиляцию легких, введение антитоксинов, иммуноглобулинов и другие важные мероприятия. Лечение связано с операциями — санация ран, перевязки, удаление нежизнеспособных тканей.

Несколько слов о прививках против столбняка на примере ФРГ.

В среднем 73% населения привито против столбняка.
Но… С увеличением возраста процент привитых снижается – у женщин старше 65 лет привиты только 63 %, у мужчин в том же возрасте – 67%.
Чем выше уровень образования, тем выше процент привитых!
По немецкой статистике в возрасте 18-29 лет у мужчин с начальным уровнем образования привиты 79,9 %, а у их сверстников с высшим образованием – 84,7%.
Уже в возрасте 30-44 года, при невысоком уровне образования привиты 59,7 %, а у лиц в том же возрасте, но с более высоким образовательным уровнем – 79,4%.
У кого больше шансов выжить при инфицированных ранах?

Краткое описание заболевания у пациентки 83 лет.

Женщина 83 лет, без каких-либо серьезных заболеваний в прошлом, во время работы в саду
ударилась о металлическую ограду клумбы.
Первую помощь оказала дочь – сделана перевязка раны. Пострадавшая от поездки в больницу отказалась из-за „незначительности“ раны. На 14 сутки после травмы у пациентки появлились жалобы на боль в горле и при глотании. Пациентка обратилась к семейному врачу. В связи с подозрением на простуду назначен пенициллин, состояние раны тревоги не вызывало. Уже на следующий день состояние резко ухудшилось – пациентка не смогла открыть рот из-за спазма мускулатуры. Уже ЛОР врач направил пациентку в больницу с предварительным диагнозом „Столбняк“.
В приемном отделении рана открыта, введен антитоксин 6000 единиц. Состояние продолжало ухудшаться, в связи с чем последовал перевод в отделение интенсивной терапии.
В отделении, при клинической картине ларингоспазма (опасное для жизни затруднение дыхания, требует квалифицированной помощи ), пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких. Последовала еще одна ревизия раны и антибиотикотерапия. Повторно введен антитоксин в дозировке 9000 единиц.
В процессе лечения развилась пневмония и синдром "критической полинейропатии".
Через 5 недель пациентка переведена из отделения интенсивной терапии для дальнейшего лечения в реабилитационную клинику.

Я вполне отдаю себе отчет, что тема прививок способна вызвать серьезный диспут.
Не могу не указать ссылки на российские прививки Делать их или нет решать вам…

Мои советы не являются указаниями по лечению. Это размышления о болезнях. Использовать их или нет решать только вам.