Медицина: Лекции по терапии при БП

  • Автор: estimata
  • Опубликовано: 07 мая 2014, 19:16
  • Добрый день! Данные лекции были написаны камрадом Доком (его, к сожалению, здесь нет) еще для кильдыма и потом разошлись по интернету. Я считаю, что с ними не лишне ознакомиться и, с разрешения автора, размещаю здесь.
    Как говорит автор
    При БП по определению не может быть первой, квалифицированной и т. д. врачебной помощи, тут есть только 2 вида помощи — первая, чтобы не сдохнуть от угрожающих жизни состояний и доковылять до дома, и дальнейшее лечение до окончательного выздоровления.
    Поэтому не удивляйтесь содержанию лекций.


    Новая тема посвящается лечению болячек терапевтического профиля в условиях БП. Зная «образованность» населения России (на примере Урала) в плане подобных заболеваний, имею наглость утверждать, что половина этого населения вымрет в первую же зиму Пиздеца от пневмонии, пиелонефрита, и в первое же лето – от кишечных инфекций типа сальмонеллеза и дизентерии. Тема также будет разделена на лекции для удобства пользования информацией.

    Лекция №1. Респираторные заболевания.
    К респираторным заболеваниям относится целый ряд нозологических единиц, объединенных общим признаком – все они поражают те или иные отделы дыхательной системы – от верхних дыхательных путей (ОРВИ) до бронхов (острый бронхит) и собственно паренхимы легких (пневмония).
    ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) – поражают, в основном, нос, глотку и гортань, поэтому основными признаками данных заболеваний будут – заложенность носа, насморк, першение в горле, сухой кашель (часто мучительный, не приносящий облегчения), повышение температуры тела, как правило, не выше 37.4-37.5 градусов. Кроме этих симптомов, для ОРВИ (да и вообще для всех респираторных заболеваний) характерен также интоксикационный синдром – головная боль, общая слабость, ломота во всем теле. Некоторые респираторные вирусы могут поражать слизистую глаз, вызывая конъюнктивит.
    Бронхит – может возникать первично, но чаще бывает как осложнение ОРВИ за счет активации собственной флоры. Признаки бронхита – кашель с слизистой (иногда слизисто-гнойной) мокротой, могут быть приступы удушья (при присоединении астматического компонента), повышение температуры до 37.5-38 градусов. При аускультации (прослушивании грудной клетки ухом или фонендоскопом) выслушиваются жесткое дыхание и единичные сухие или влажные крупнопузырчатые хрипы.
    Пневмония – как и бронхит, может быть первичной, но может возникать как продолжение бронхита. Пневмония опасна за счет угрожающих жизни осложнений – в первую очередь, инфекционно-токсического шока и гипертермического синдрома. Для пневмонии характерны кашель с слизисто-гнойной мокротой, в тяжелых случаях с прожилками крови, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле или глубоком вдохе (иногда, при плевропневмонии, очень сильная), одышка, высокая температура – до 40-41 градуса. При аускультации могут выслушиваться множественные мелкопузырчатые хрипы, иногда – шум трения плевры.
    Лечение. При ОРВИ назначается обильное теплое питье, большие дозы витамина С (инактивирует вирусы за счет усиления окислительных процессов в организме и укрепляет сосудистую стенку, снижая отек) и глюконата кальция, парацетомол в дозе 1/2 таблетки 3 раза в день (для снятия воспаления), полоскание горла раствором фурациллина 6-8 раз в день (1 таблетка разводится в стакане кипяченой воды). При сухом мучительном кашле помогают аэрозоли типа «Каметон» и «Ингалипт», горячее молоко с медом, маслом и пищевой содой, можно просто подышать над кастрюлькой кипятка с содой, укрывшись одеялом. При сильном насморке можно воспользоваться сосудосуживающими каплями, но следует помнить, что нафтизин и галазолин вызывают привыкание (вначале требуются все большие дозы, затем нос вообще перестает на них реагировать), поэтому лучше использовать капли типа «Адрианол» или, что проще — промывать нос соленой водой. Для профилактики аутоаллергических реакций в будущем назначаются десенсибилизирующие средства – супрастин 25 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день. И о температуре – сбивать ее нужно только при повышении до 38.5 и выше, когда она уже начинает вредить, до этих цифр температура полезна.
    Бронхит и пневмония лечатся по одинаковому алгоритму, ибо без рентгена даже в условиях стационара бывает очень сложно отличить их друг от друга, и главное в их лечении – это антибиотики. Критерии назначения антибиотиков – температура больного и его состояние. Антибиотики следует начинать принимать при температуре выше 37.5 градусов в течении 2 и более дней, причем при температуре до 38 градусов и более-менее удовлетворительном состоянии больного их можно принимать перорально (через рот). При неэффективности в течении 3 дней и во всех остальных случаях (более высокая температура или более тяжелое состояние больного) антибиотики вводятся внутримышечно, в тяжелых случаях – внутривенно. Наиболее часто применяются следующие антибиотики:
    — ампициллин 500 мг – по 1 таблетке 4 раза в день;
    — ампиокс (оксамп) капсулы по 0.25 г. – по 2 капсулы 4 раза в день;
    — ципрофлоксацин (цифран, ифиципро) 500 мг – по 1 таблетке 2 раза в день;
    — азитромицин (сумамед, сумамокс) 500 мг – 1 таблетке 1 раз в день;
    — бензилпенициллин-натрий 1000000 ЕД – внутримышечно 6 раз в сутки;
    — цефазолин 1 грамм – внутримышечно 3 раза в сутки;
    — цефтриаксон 2 грамма – внутривенно 1 раз в сутки.
    Длительность лечения антибиотиками – не менее 7 суток, в тяжелых случаях – не менее 10 суток. В случае низкой эффективности антибиотикотерапии необходимо провести смену антибиотика или дополнительно назначить второй (например, ампиокс+ципрофлоксацин, цефазолин+азитромицин).
    Следующий момент в лечении бронхитов и пневмоний – отхаркивающие средства (назначаются с целью разжижения и облегчения отхождения мокроты). Наиболее часто используются бромгексин (таблетки по 8 мг – по 2 таблетки 3 раза в день), амбробене (таблетки по 30 мг – по 1 таблетке 3 раза в день), лазолван (таблетки по 30 мг – по 1 таблетке 3 раза в день), сиропы типа «Бронхолитин» и «Бронхотон».
    При выраженной интоксикации рекомендуется провести детоксикационную терапию – прокапать внутривенно 500-1000 мл 5% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, процедуру можно повторить в течении 3-4 дней. Также в систему в конце инфузии можно ввести хлорид кальция (10% — 10 мл) и /или эуфиллин (2.4% — 5 мл).
    Многие мероприятия при лечении бронхитов и пневмоний повторяют таковые при лечении ОРВИ – обильное питье, щелочные ингаляции, десенсибилизирующие средства.

    Лекция №2 Отиты.
    Отит – воспаление уха. Строго говоря, относятся к ЛОР-патологии, однако я решил разместить их в этой теме в связи с тем, что лечатся они все-таки большей частью терапевтическими методами. Различают наружный, средний и внутренний отит.
    Наружный отит. Существуют две формы – ограниченная (фурункул наружного слухового прохода) и диффузная. Ограниченный наружный отит возникает в результате внедрения инфекции (чаще всего стафилококка) в волосяные фолликулы и сальные железы наружного слухового прохода, чему способствуют мелкие травмы при манипуляции в ухе спичками, шпильками и т. д. Фурункулы наружного слухового прохода чаще бывают у лиц, страдающих сахарным диабетом, подагрой, гиповитаминозом (А, С, группы В). Иногда процесс может распространиться на околоушную клетчатку. Диффузный (разлитой) наружный отит развивается преимущественно при хроническом гнойном среднем отите вследствие внедрения в кожу и подкожную жировую клетчатку слухового прохода различных бактерий, а также грибов. Воспалительный процесс нередко распространяется и на барабанную перепонку.
    Клиника – боль в ухе, усиливающаяся при надавливании на козелок, при потягивании за ушную раковину. Болезненность при открывании рта наблюдается при локализации фурункула на передней стенке. При остром диффузном наружном отите больные жалуются на зуд и боль в ухе, гнойные выделения с неприятным запахом. Слух почти не страдает.
    Диагноз ставят на основании отоскопии (осмотра наружного слухового прохода при сильном освещении, при возможности, через ушную воронку).
    Лечение. Введение в наружный слуховой проход марлевых турунд, смоченных 70% спиртом, согревающий компресс, физиотерапевтические процедуры (соллюкс, токи УВЧ), витаминотерапия. Антибиотики применяют при выраженном воспалительном инфильтрате и повышенной температуре, в стандартной дозировке. При образовании абсцесса показано его вскрытие. При разлитом воспалении промывают слуховой проход дезинфицирующими растворами (3% раствор борной кислоты, раствор фурациллина 1:5000 и др.). Кожу наружного слухового прохода смазывают оксикортом, синтомициновой эмульсией.
    Острый средний отит развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо при остром или обострении хронического воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки (острый ринит, грипп и др.). Различают катаральную и гнойную формы заболевания. Различают три стадии острого среднего отита: 1 стадия – возникновение воспалительного процесса, образование экссудата (острый катаральный отит); 2 стадия – прободение барабанной перепонки и гноетечение (острый гнойный отит); 3 стадия – затихание воспалительного процесса, уменьшение и прекращение гноетечения, сращение краев прободения барабанной перепонки. Продолжительность заболевания от нескольких дней до нескольких недель.
    Клиника зависит от стадии воспалительного процесса. В 1 стадии – сильная боль в ухе, отдающая в соответствующую половину головы или зубы, может быть ощущение бульканья или переливания жидкости в ухе, высокая температура тела (38-39 градусов), значительное понижение слуха. Во 2 стадии возникает гноетечение в результате прободения барабанной перепонки, боль при этом стихает, но может возобновиться при задержке оттока гноя. Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. В 3 стадии после прекращения гноетечения ведущей жалобой может быть понижение слуха.
    Лечение. Постельный режим, антибиотики в стандартной дозировке, сосудосуживающие капли в нос, закапывание в ухо теплого 96% спирта и/или димексида. При появлении гноетечения закапывание в ухо прекращают. После прекращения гнойных выделений из уха показана УВЧ-терапия на область уха.
    Хронический гнойный средний отит сопровождается длительным гноетечением из уха, стойко сохраняется прободное отверстие барабанной перепонки и снижается слух. В большинстве случаев заболевание возникает вследствие острого гнойного воспаления. Этому способствуют высокая вирулентность микробов, снижение реактивности организма, хронический патологический процесс в полости носа и носоглотки, нерациональное лечение.
    Диагноз ставят на основании данных анамнеза и отоскопии. В анамнезе, как правило, острое гнойное воспаление среднего уха с последующим периодическим или постоянным гноетечением.
    Лечение. Консервативное лечение возможно при свободном оттоке гноя и доступе медикаментозных средств через перфорационное отверстие в барабанной перепонке к слизистой оболочке среднего уха. Если отверстие закрыто грануляциями или полипом, то их прижигают нитратом серебра или удаляют хирургическим путем. Вводить в барабанную полость те или иные медикаментозные средства следует лишь после тщательного удаления гноя. С этой целью ухо протирают ватой, навернутой на зонд, до тех пор, пока вата, вынутая из уха, не будет сухой. Для закапывания в ухо наиболее часто применяют растворы альбуцида, фурациллина или салициловой кислоты в спирте и другие дезинфицирующие средства. Если грануляции небольшие, то используют прижигающие вещества (растворы протаргола, нитрат серебра в виде капель). Если отверстие в барабанной перепонке большое, а отделяемого мало, то в ухо вдувают тонкий порошок борной кислоты, сульфаниламидного препарата или антибиотика.

    Лекция №3. Гаймориты.
    Так же как и отиты, относятся к ЛОР-патологии. Гайморитом болеет каждый 3-4 человек, примерно у 70-75% из них гайморит хронический.
    Гайморит – это воспаление одной из придаточных пазух носа (синусов), конкретно – синуса, расположенного в верхнечелюстной кости – гайморовой пазухи. Кроме гайморита может быть фронтит (воспаление лобной пазухи) и пансинусит (воспаление всех синусов). Гайморит может быть катаральным и гнойным, одно- или двусторонним, а по течению – острым и хроническим.
    Клиника – повышение температуры до 38 градусов и выше, заложенность носа, гнусавость голоса, насморк с выделением прозрачного, водянистого (при катаральном гайморите) или желто-зеленого, густого (при гнойном) секрета, боль справа или/и слева от носа или во лбу, часто усиливающаяся при движениях головы (кивании или качании головой), нарастающая к вечеру. Боль может усиливаться при постукивании по проекции пазух, при фронтите боль нередко невыносимая, приобретает невралгический характер. В тяжелых случаях – боль в глазах, светобоязнь и снижение обоняния. При пансинусите боль принимает разлитой характер, часто присоединяется общая головная боль. Гайморит очень часто развивается как осложнение ОРВИ, аллергических ринитов или болезней зубов, поэтому сведения о недавно перенесенных заболеваниях могут оказаться полезными.
    Лечение одинаковое что для острого гайморита, что для обострений хронического. Самым главным в лечении гайморитов является обеспечение оттока из пазух, поэтому первыми назначаются промывания носа гипертоническими растворами (для вымывания из полости носа слизи, содержащей большое количество микробов), затем вводятся сосудосуживающие капли и, наконец, промывания антисептическими растворами (именно в такой последовательности!).
    Промывание носа проводится самыми разнообразными растворами, простейший из них – растворить в стакане кипяченой воды одну чайную ложку поваренной соли и такое же количество питьевой соды, добавив одну-две капли йода. Помимо солевых растворов, для этой процедуры можно использовать отвары трав, таких как шалфей, ромашка, зверобой, календула, эвкалипт. Эти настои не только очищают нос от грязи и микробов, но и снимают воспаление.
    Промывания можно делать с помощью спринцовки, заливая жидкость в нос, по очереди в обе ноздри. При этом нужно держать голову опущенной лицом вниз, чтобы раствор мог свободно выходить через рот. Промывания необходимо делать достаточно упругой струей, так как это производит больший эффект.
    Сосудосуживающие капли («Називин», «Длянос», «Адрианол») следует закапывать по следующей методике – лежа на соответствующем боку, носик флакона или пипетка вводится достаточно глубоко, так, чтобы капли попали на боковую стенку носа, после чего в таком положении нужно полежать не менее 5 минут. Затем следует повернуться на другую сторону и повторить процедуру с другой половиной носа.
    Антибиотики назначаются в стандартных дозировках, в тяжелых случаях – внутримышечно, предпочтительно, цефалоспоринового ряда (цефазолин 1 грамм 3 раза в день, цефтриабол 1 грамм 2 раза в день). Параллельно назначаются препараты, обладающие противоотечным действием (антигистаминные – димедрол, супрастин, тавегил), глюконат кальция, аскорутин. Помогает физиотерапия – прогревание синей лампой или «Соллюксом».
    Кое-что о профилактике гайморитов:
    — закаливание;
    — во время холодов носить маску, типа спецназовской, защищающую все лицо;
    — тщательно и своевременно лечить ОРВИ, ангины, санировать полость рта;
    — при насморке НИКОГДА (!!!) не втягивать сопли обратно в нос, а высмаркивать их;
    — при первых признаках обострения гайморита – сразу гасить его, не дожидаясь, пока он из катарального перейдет в гнойный;
    — очень не советую пунктировать (прокалывать) синусы у ЛОРов – маяться потом будете всю жизнь. Лучше попробовать качественно пролечиться консервативно.

    Лекция №4. Острые кишечные инфекции (ОКИ).
    Думаю, не открою Пиндостан, если скажу, что кишечные инфекции при БП будут настоящим бичом для населения. Нарушение систем канализации и водоснабжения, отсутствие условий для хранения готовой пищи (да и сама пища будет, мягко говоря, не очень качественная), невозможность изоляции больных от здоровых людей, общая антисанитария (мухи, грызуны) – все это будет способствовать массовому распространению этих заболеваний. Добавим к этому для полного счастья возможность заноса очень уж гадких болячек, вроде холеры, с югов от «трудолюбивых, непьющих, не едящих свинину» мигрантов (кстати, сие происходит и сейчас – в год в России регистрируется 20-30 случаев завозной холеры) и возможность применения оккупантами биологического оружия.
    Клиника – основным симптомом является понос – частый жидкий стул не менее 5-6 раз в день. По характеру и частоте стула можно судить о степени тяжести заболевания и, несколько условно, о возбудителе инфекции. Стул может быть водянистым с примесями слизи и пены (ротавирусная инфекция), с примесями слизи и «зелени» (сальмонеллез), в виде «рисового отвара» – белесоватый, мутный, с хлопьями, без запаха (холера), в виде «малинового желе» – слизь, перемешанная с кровью (дизентерия).
    Чем чаще и обильнее стул и рвота, тем быстрее и выраженнее развивается основное осложнение ОКИ – обезвоживание. Проявляется сухостью во рту, охриплостью голоса, жаждой, снижением артериального давления, учащением пульса, уменьшением диуреза, в тяжелых случаях могут быть судороги и нарушения сердечного ритма (вследствие потерь электролитов и сгущения крови).
    Другими очень часто встречающимися симптомами являются боли в животе, его вздутие, урчание и бурление, также могут быть тенезмы – ложные позывы на дефекацию. Также часто бывает повышение температуры.
    Среди кишечных инфекций выделяются пищевые токсикоинфекции (ПТИ). Их отличие от собственно кишечных (диарейных) инфекций – четкая связь с приемом пищи (через несколько минут), выраженность рвоты, проявления интоксикации и, соответственно, несколько другое лечение.
    Лечение:
    — ограничение еды;
    — восполнение потерь жидкости и электролитов – в легких случаях перорально (через рот) – прием щелочно-солевого раствора (см. Лекции по Хирургии при БП, лекция Ожоги), в тяжелых случаях и при сильной рвоте – внутривенное введение физраствора, раствора Рингера, Дисоля или Трисоля. Дозировка – примерно в 1.5 раза больше потерянной жидкости. При неукротимой рвоте внутримышечно вводится церукал (метоклпрамид) 2 мл.
    — антибиотики – норфлоксацин 400 мг (норбактин, нормакс) или ципрофлоксацин 500 мг (ифиципро, ципролет, цифран) по 1 таб. 2 раза в день до прекращения жидкого стула;
    — но-шпа 40 мг (дротаверин) по 1 таб. 3 раза в день, при сильных болях в животе вводится внутримышечно;
    — панкреатин (мезим, фестал) по 1 драже 3 раза день.
    При ПТИ необходимо промыть желудок, для того, чтобы максимально удалить невсосавшиеся токсины. Для этого нужно выпить 2.5-3 литра воды, в которой растворено несколько крупинок перманганата калия (одно из немногих применений марганцовки в медицине  ), опосля чего вызвать рвоту. После этого необходимо употребить стакан воды, в которую предварительно высыпать порошок активированного угля (из расчета 1 таблетка на 10 кг массы тела). Дальнейшее лечение такое же, как и при диарейных ОКИ.
    Особо стоит остановиться на лечении холеры. Строго говоря, если выявлен больной с холерой, то пришел даже не Большой, а Полный [Вырезано], ибо холера – это особо опасная инфекция с очень высокой заразностью и восприимчивостью, а следовательно, очень велика вероятность, что заболеет и сам оказывающий помощь и все его окружающие. Однако, дело даже не в этом. Человек, заболевший холерой, при средне-тяжелых и тяжелых формах заболевания, усыхает буквально на глазах (в течении 1-1.5 часов больной может превратиться в мумию Рамзеса Второго) и для его лечения требуется очень большое количество растворов (примерно 12-14 литров раствора типа Трисоль), что при БП является довольно сложной проблемой. Но, чисто на всякий случай, выложу алгоритм лечения холеры.
    1. В течение первого часа больным вводят раствор Рингера в количестве, равном 10% массы тела (при массе больного 75 кг – 7,5 л раствора), а затем переходят на капельное введение раствора со скоростью 80-100 капель в минуту. Общий объем вводимого солевого раствора определяется количеством потерянной с испражнениями и рвотными массами жидкости (например, если за 2 часа после окончания струйного введения раствора больной потерял 3 литра жидкости, ему необходимо ввести за этот же период такое же количество солевого раствора). Раствор вливается до прекращения рвоты.
    2. При прекращении рвоты больным назначают тетрациклин внутрь по 300 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.
    Профилактика ОКИ – см. тему «Профилактика».

    Лекция №5. Острая лучевая болезнь.
    Острая лучевая болезнь (ОЛБ) возникает при однократном (до 4 сут.) гамма- и нейтронном облучении в дозе, превышающей 100 рад (1 Гр); 1 рад=0,95 Р
    Заболевание характеризуется периодичностью и многообразием симптомов поражения. В зависимости от величины дозы при равномерном облучении развиваются различные клинические формы ОЛБ, для каждой из которых ведущим является один из признаков поражения: костного мозга, кишечника, сосудистой и нервной систем.
    Выделяют следующие клинические формы ОЛБ:
    — костномозговая (облучение – 1-10 Гр) – единственная лечимая форма!
    — кишечная (10-20 Гр)
    — токсемическая (20-80 Гр)
    — церебральная (более 80 Гр)
    По тяжести костномозговую форму ОЛБ различают:
    — лёгкую (I) – летальность отсутствует (полное клиническое выздоровление) – облучение 1-2 Гр
    — среднюю (II) – летальность отсутствует – 2-4 Гр
    — тяжёлую (III) – летальность без пересадки костного мозга 100% — 4-6 Гр
    — крайне тяжёлую (IV) – большинство пораженных погибает – 6-10 Гр.
    В течении заболевания различают периоды: начальный (первичная общая реакция), скрытый (латентный), разгара и выздоровления. Чёткая периодичность присуща в основном ОЛБ, при которой ведущим признаком является поражение костного мозга.
    Первичная реакция — наиболее характерным её проявлениями являются тошнота, рвота, а при IV степени тяжести — жидкий стул. Кроме того, отмечаются общая слабость, гиперемия кожных покровов (за счет расширения сосудов при воздействии бета-излучения), повышение температуры тела, в некоторых случаях — возбуждённое состояние. При крайне тяжёлых поражениях возможна потеря сознания. В зависимости от степени тяжести ОЛБ выраженность диспептических расстройств, время их проявления и длительность будут различаться.
    Так, рвота при ОЛБ I степени бывает через 2-3 часа после облучения, как правило, однократная; при ОЛБ II степени через 1-2 часа, повторная; III степени — через 30 минут-1 час, многократная; IV степени — через 5-20 минут, неукротимая. Появление поноса, сильной головной боли, спутанного сознания может свидетельствовать об ОЛБ IV степени.
    Первичная реакция тем выраженнее, чем выше степень тяжести ОЛБ. Начиная с момента воздействия ионизирующего излучения развивается поражение костного мозга и других кроветворных тканей.
    Скрытый период (фаза относительного или мнимого благополучия) наступает с момента прекращения первичной реакции и обусловлен сроком жизни клеток крови (лейкоцитов и тромбоцитов), продуцируемых костными клетками. Больные в этот период жалоб практически не предъявляют. При обследовании можно обнаружить неустойчивость пульса, колебания артериального давления. Бывает нарушен сон.
    Чем тяжелее ОЛБ, тем короче скрытый период. Так, при ОЛБ 1 степени он составляет до 30 суток, при 4 степени его либо нет, либо продолжительность менее 6 – 8 суток. В этот период в зависимости от тяжести поражения наблюдается выпадение волос, прогрессирует нарушение кроветворения в костном мозге и к концу периода наступает его опустошение.
    В период разгара вследствие угнетения костномозгового кроветворения (вплоть до агранулоцитоза – практически полного исчезновения нейтро-, базо- и эозинофилов) снижаются защитные свойства организма. В тяжелых и крайне тяжелых случаях развиваются инфекционные осложнения. Наиболее характерны тяжелые ангины, воспаление десен, слизистой оболочки рта, легких, тонкого и толстого кишечника. Возрастает проницаемость кишечной стенки, в результате чего в кровь проникают токсичные продукты и микробы (кишечный синдром). Общее состояние больного ухудшается, возникают лихорадка, выраженная слабость. Как результат общего отравления продуктами распада и инфекции появляются признаки поражения центральной нервной системы. Уменьшается количество кровяных пластинок и увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что ведет к множественным кровоизлияниям в кожу и слизистые оболочки (геморрагический синдром). Возможны также носовые кровотечения, из десен, желудочно-кишечные, в мочевыводящие пути, а также кровоизлияния в мозг, глаза
    Тяжелые инфекционные осложнения, воспаления слизистых оболочек ротовой полости и верхних дыхательных путей, массивные кровоизлияния и кровотечения, интоксикация продуктами распада тканей, малокровие, заражение крови вынуждают пораженных с ОЛБ 2-3 степени тяжести соблюдать постельный режим. У них могут развиться расстройства сердечно-сосудистой деятельности и неврологические нарушения.
    Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Это сопровождается снижением и нормализацией температуры, уменьшением и прекращением кровоточивости. У больного восстанавливается двигательная активность, аппетит, постепенно и другие функции организма, волосяной покров, деятельность нервной системы.
    Диагностика ОЛБ основана на данных дозиметрического контроля, оценке симптомов первичной реакции (выраженность и сроки наступления рвоты), продолжительностью скрытого периода, выраженности проявлений заболевания в период разгара.
    Оказание первой помощи при ОЛБ:
    — купирование первичной реакции (метоклопрамид (церукал) – 1 мл внутримышечно)
    — при резком обезвоживании вследствие рвоты – изотонический раствор натрия хлорида 500-1000 мл внутривенно капельно, обильное питье щелочно-солевого раствора
    — при острой сосудистой недостаточности – 1 мл кордиамина и кофеин-бензоата натрия 20%-1 мл подкожно, мезатона 1%-1 мл внутримышечно
    — при развитии судорог – литическая смесь внутримышечно
    Дальнейшее лечение зависит от степени тяжести лучевой болезни – при 1-й степени специфического лечения не требуется, достаточно отлежаться и отожраться , при 2-й – лечение в период разгара посиндромное – при развитии инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия, местное применение антисептиков; при повышенной кровоточивости – препараты кальция, аскорутин.
    Профилактика радиационных поражений. Для ослабления действия проникающей радиации на организм человека используется радиопротектор цистамин (РС-1), защитное действие которого проявляется при приеме перед облучением. Препарат имеется в аптечке индивидуальной АИ у каждого военнослужащего, рекомендуется для однократного приема в дозе 1,2 грамма (содержание одного пенала). Действие препарата начинается через 30-60 минут после приема и продолжается в течение 4-6 часов, до 3 Гр.
    Другие табельные радиопротекторы:
    Экстренного действия:
    — индралин (Б-190) – гипоксический механизм действия (суживает периферические кровеносные сосуды в «критических» органах – костном мозге и селезенке), т. по 150 мг; за 10 минут до облучения принимается 3 таблетки, действие – 1 час, до 1 Гр.
    — препарат нафтизин «С» — новый аналог цистамина, 1 мл в шприц-тюбике, вводится в/м за 5-10 минут до облучения, действие не < 2 часов; повторно может вводиться через 6 часов.
    Пролонгированного действия:
    — диэтилстильбэстрол (РДД) – таблетки по 25 мг, ампулы 3%-1 мл (30 мг); принимается за 1-2 сут. до облучения из расчета 1 мг/кг (3 таблетки или 2 ампулы), действует до 7-10 суток.
    — биан – церебральный радиопротектор, таблетки по 500 мг, действует 24 часа.
    В аптечке также имеется средство для профилактики первичной реакции на облучение – этаперазин (таблетки по 0. 006 гр.) которое принимается сразу после облучения по команде командира. Другие табельные средства – диметкарб (т. по 0,006 гр. – по 1 т. за 30-40 мин. до облучения, до 6 Гр), диксафен (амп. по 1 мл, вводится внутримышечно, до 10 Гр); современные средства – латран (т. по 0.008 гр., принимается за 20-30 мин. до облучения, предотвращает развитие первичной реакции при облучении до 2 Гр), динетрол (амп. по 1 мл, в/м 1 амп., прерывает постлучевую рвоту и диарею, обладает анальгетическим, седативным и транквилизирующим действием; до 500 Рад), зофран (амп. 0.2%-5 мл (10 мг), 1 амп. в/в).
    Существует биологический метод защиты, направленный на повышение неспецифической сопротивляемости организма к ИИ.
    Первая группа этих препаратов относится к адаптогенам и стимуляторам — дибазол, китайский лимонник, сапарол, женьшень. Они повышают устойчивость организма ко многим неблагоприятным факторам среды, в том числе, они полезны и для профилактики ОЛБ.
    Вторая группа – антиоксиданты и антигипоксанты: витамины Е, В6, С, эмоксипин (амп. 1%-1 мл), мексидол (амп. 5%-2 мл (100 мг), до 800 мг в сутки).
    Батилол – стимулирует эритро- и лейкопоэз. Тормозит снижение количества лейкоцитов и гемоглобина при лучевом воздействии на организм и способствует ускорению их восстановления. Назначают внутрь за полчаса до еды в виде таблеток по 0,02 г (доза для взрослых) 2 раза в день с профилактической целью и 3-4 раза в день при лечении лучевой болезни. Для лучшего всасывания рекомендуется принимать батилол вместе с небольшим количеством сливочного или растительного масла. Курс лечения до 4-6 недель.
    Мексамин – механизм действия как у Б-190, т. по 50 мг, по 2 т. за 30-40 минут до облучения.
    Сукцинат натрия (янтарная кислота) – интенсифицирует клеточное дыхание (уменьшает кислородный эффект), применяется в виде лимонтара (содержит 200 мг янтарной кислоты).

    кое-что об инсультах.
    Сразу предупреждаю — данная патология исключительно тяжелая, очень часто приводящая к смерти даже в современных реанимационных отделениях (летальность около 25-35%), поэтому прогноз для таких больных очень и очень неблагоприятный, особенно в условиях БП.

    Инсульт (по-другому – апоплексия) – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. Особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения – ПНМК (клиника регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (клиника регрессирует в течение 3 недель после начала заболевания).
    К инсультам относят инфаркт мозга (ишемический инсульт), кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия. Два последних относятся к геморрагическому инсульту.
    Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга (соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1-5:1).

    Ишемический инсульт или инфаркт мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, атеросклероз, ревматические пороки сердца, эндокардит, сахарный диабет. Может развиваться как следствие шока за счет резкого снижения артериального давления. Характерно медленное развитие заболевания, чаще в ночное время без потери сознания (или с кратковременной потерей), часто сопровождается парезами (неполными параличами) и параличами, нарушениями речи.
    Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих клетки головного мозга. Не получая необходимые им кислород и питательные вещества, клетки мозга погибают.

    Геморрагический инсульт
    Внутримозговое кровоизлияние – наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45-60 лет. В анамнезе у таких больных – гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения, сопровождается выраженной головной болью, длительной потерей сознания, частой рвотой, парезами. Самый серьезный из всех инсультов, наиболее часто приводящий к смертельному исходу.
    Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80-85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами.

    Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30-60 лет. В числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах (особенно похмелье), артериальная гипертензия, избыточная масса тела.
    Является угрожающим жизни состоянием, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. До половины случаев заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.
    Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы или в результате черепно-мозговой травмы.
    Классическим симптомом субарахноидального кровоизлияния является остро возникшая резкая головная боль по типу «удара по голове», часто с пульсацией в затылочной области. Может наблюдаться многократная рвота, изредка может развиваться судорожный синдром. Развивается нарушение сознания (сопор, кома). Часто бывают кровоизлияния в сетчатку, ригидность затылочных мышц (невозможность наклонить голову, даже принудительно). Окончательно диагноз подтверждается наличием крови в ликворе (спинномозговой жидкости).

    На месте распознать инсульт возможно на месте, не медля, для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:
    У – улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.
    З – заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.
    П – поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково – это может быть признаком инсульта.
    Дополнительные методы диагностики:
    — попросить пострадавшего высунуть язык – если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.
    — попросить пострадавшего вытянуть руки вперед ладонями вверх и закрыть глаза – если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз, это тоже признак инсульта.

    Лекция №6. Менингит.
    А поговорим, камрады, мы, о менингите — довольно часто встречающемся тяжелом заболевании, характеризующемся воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождающемся общей интоксикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления, оболочечным (менингеальным) синдромом и воспалительными изменениями в спиномозговой жидкости (ликворе), а в крайне тяжелых случаях — развитием инфекционно-токсического шока, отеком и набуханием головного мозга.
    Менингит может вызываться бактериями (менингококк, микобактерия туберкулеза), вирусами (энтеровирус, вирус клещевого энцефалита, цитомегаловирус, вирусы герпеса), грибами и, в отдельных случаях, простейшими (токсоплазма). Менингит может быть серозным (негнойным), вызывается вирусами и микобактериями туберкулеза, и гнойным, вызывается бактериями. Кроме того, менингит может быть первичным (возникает как самостоятельное заболевание, без предшествующих заболеваний каких-либо органов) и вторичным (занос инфекции под мягкую мозговую оболочку, чаще с кровью, из других анатомических областей, например, при сепсисе, длительно протекающем гнойном отите, гайморите, абсцессах и флегмонах лица, шеи и полости рта, ОЧМТ). Отдельно следует выделить менингиты у людей с иммунодефицитом (в т. ч., у ВИЧ-инфицированных) — протекают более тяжело, гораздо труднее лечатся, чаще заканчиваются летальным исходом, а самое главное — вызываются возбудителями, ктоторые у обычного человека менингита не вызовут (те же микобактерии туберкулеза, цитомегаловирус, токсоплазма). Также следует выделить синдром менингизма — слабовыраженные симптомы менингита, иногда возникающие на фоне инфекционного заболевания с высокой лихорадкой (гриппа, например), не сопровождающиеся изменениями в ликворе и самостоятельно проходящие при излечении основного заболевания.
    Рассмотрим основные синдромы менингитов.
    Лихорадочно-интоксикационный синдром — высокая температура (более 38.5), озноб, резкая общая слабость, ломота во всем теле (больше в мышцах, суставах и костях), тахикардия, гипотония, снижение аппетита, в тяжелых случаях — бред, судороги, нарушения сознания (ступор, сопор, кома).
    Синдром внутричерепной гипертензии — интенсивная мучительная головная боль распирающего характера, усиливающаяся при перемене положения тела, свето- и звукобоязнь, ощущение «давления изнутри» на глаза и уши, тошнота, рвота на высоте головной боли, не приносящая, однако, облегчения.
    Оболочечный (менингеальный) синдром — характеризуется мышечными тоническими напряжениями. Наиболее важные симптомы — ригидность затылочных мышц (затруднение или невозможность при попытке наклонить голову больного к груди, проводится при сжатых челюстях больного); симптом Кернига — ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, затем пытаются разогнуть в коленном — при положительном симптоме невозможно; симптомы Брудзинского — верхний (рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при попытке пригнуть голову больного к груди) и нижний (сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании на лобковое сочленение). Все симптомы проверяются в положении больного лежа на спине на ровной поверхности.
    Изменения в спиномозговой жидкости. В условиях БП этот симптом можно не рассматривать, т. к. для проведения анализа ликвора необходим подготовленный лаборант с лабораторией, а также умение этот ликвор извлечь (осуществляется путем проведения люмбальной пункции). В мирное время этот анализ имеет решающее значение в дифференциальной диагностике менингита и менингизма, определении вида менингита (серозный, гнойный) и типа возбудителя.
    Диагностика — сочетание одного или нескольких менингеальных симптомов с синдромом внутричерепной гипертензии и интоксикационно-лихорадочным синдромом позволяет уверенно говорить о поражении мягкой мозговой оболочки, однако без исследования ликвора практически невозможно определить, менингит это или менингизм, и, если менингит, то какой — гнойный или серозный. Поэтому при БП любое подозрение на менингит следует расценивать именно как менингит, причем самую его тяжелую форму — гнойный. Дополнительные признаки отдельных видов менингитов, вызываемых специфическими возбудителями, рассмотрим позже.
    Лечение гнойного менингита состоит из 2 основных видов терапии — антибиотикотерапии и снижения внутричерепного давления, плюс симптоматическое лечение. Все лекарственные средства в первые 3-4 суток необходимо вводить внутривенно, поэтому нужно сразу же обеспечить нормальный венозный доступ.
    Антибиотикотерапия. Антибиотики при гнойном менингите вводятся в очень больших дозах с целью преодоления гематоэнцефалического барьера и создания необходимой лечебной концентрации в субарахноидальном пространстве (пространстве между мягкой и паутинной оболочками головного мозга). Наиболее часто применяются — цефтриаксон (4.0 г внутривенно 1 раз в сутки, в тяжелых случаях — 2 раза в сутки), бензилпенициллин натрия (из расчета 1 млн. ЕД на 3 кг массы больного в сутки (т. е. суточная доза для больного массой 75 кг будет составлять 25 млн. ЕД), суточная доза вводится в 6 приемов), левомицетина сукцинат (100 мг/кг в сутки в 3 приема внутривенно). Цефтриаксон и бензилпенициллин следует вводить под прикрытием глюкокортикостероидных гормонов ввиду опасности усиления интоксикации (преднизолон 90-120 мг/сутки, дексаметазон 12-18 мг/сутки). Антибиотики вводятся 7-10 суток, из них первые 3-4 суток — внутривенно.
    Снижение внутричерепного давления. Осуществляется путем введения мочегонных средств — фуросемид (лазикс) — 40-60 мг 1 раз в день внутривенно, с 5-6 дня диакарб 250 мг перорально 1 раз в день. Очень эффективен маннитол — осмотический диуретик, обладающий быстрым и мощным действием, применение — используется либо готовый 15-20% раствор, либо раствор готовится из сухого стерильного порошка (выпускается в флаконах по 30 г) путем добавления в флакон 200 мл стерильного физраствора, вводится внутривенно струйно медленно или капельно быстро из расчета 0.75-1 г/кг массы больного 1 раз в день. Комбинированным действием обладает эуфиллин — усиливает микроциркуляцию крови в сосудах оболочек головного мозга (улучшается биодоступность антибиотиков) и почек (усиливается диурез), вводится внутривенно капельно 10-20 мл 2.4% раствора.
    Симптоматическое лечение — жаропонижающие средства (литическая смесь внутримышечно при температуре выше 38.5 градусов Цельсия), церебропротекторы (магния сульфат (магнезия) 25% — 20 мл внутривенно капельно, пирацетам 20% — 15-20 мл внутривенно капельно — с 2-3 дня после нормализации температуры), витаминотерапия (тиамин, пиридоксин 5% — по 2 мл внутримышечно через день), детоксикационная терапия (аскорбиновая кислота 5% — 5-10 мл внутривенно капельно).
    Теперь рассмотрим алгоритм дифференциальной диагностики между менингитом и менингизмом по лечению.
    Значить, имеется больной с менингеальным синдромом. Что мы будем с ним делать? А поставим мы ему капельницу, на 500-750 мл физраствора или раствора Рингера (глюкозу нельзя! только солевые растворы!), с 10 мл эуфиллина, 20 мл магнезии, 10 мл аскорбинки, и туда же вкатим 4 грамма цефтриаксона и 90 мг преднизолона. Если есть высокая температура, введем литическую смесь. Прокапаем, в конце инфузии введем 40 мг лазикса и дадим больному проссаться. Далее наблюдаем — после начатого лечения больному становится легче, независимо от того, менингит это или менингизм. Если имеются проявления гриппа (кашель, насморк) — назначаем противовирусные средства (ремантадин, тамифлю, препараты интерферона). Смотрим больного на вторые сутки — при менингизме должно быть стойкое улучшение состояния, при менингите — за ночь все симптомы возвращаются в исходное состояние. Повторяем лечение в полном объеме, наблюдаем. Смотрим на третьи сутки — если больному, которому накануне было лучше, стало еще лучше — расцениваем как менингизм, отменяем капельницу, назначаем диакарб на утро и лечим основное заболевание. Если больному, которому накануне было хреновастенько, стало получше — оставляем лечение в полном объеме, если осталось без изменений или стало хуже — удваиваем дозу антибиотика. Смотрим на четвертые сутки — если больному стало еще лучше, отменяем внутривенные мочегонные, назначаем диакарб на утро, антибиотик можно вводить внутримышечно, можно начать вводить пирацетам и витамины. Если без изменений или стало хуже — продолжаем лечение в полном объеме. Смотрим на пятые сутки — если больному, которому накануне стало лучше, стало еще лучше — лечим в полном объеме до седьмого дня, затем снижаем дозу цефтриаксона до 2 граммов до 10 дней. Если у больного, которому накануне не стало лучше, состояние улучшилось — лечим в полном объеме, если ухудшилось — меняем антибиотик (например, на бензилпенициллин или левомицетин). Шестые сутки — если состояние больного улучшилось, лечим в полном объеме, если без изменений или ухудшилось — тоже. Седьмые сутки — если стало лучше — снижаем дозу антибиотика, если без изменений или хуже — лечим в полном объеме. Восьмые сутки — если больному, которому накануне стало лучше, на восьмые сутки стало еще лучше, то лечим в полном объеме до 10-го дня, затем снижаем дозу цефтриаксона до 2 граммов до 14-го дня, на 15-й день отменяем антибиотик. Если на 8-й день состояние больного не улучшилось – продолжаем лечение в полном объеме. Если состояние больного не улучшилось на 9-й день интенсивного лечения – очень вероятно, что у него гнойный менингоэнцефалит и, скорее всего, больной безнадежен. Решайте сами…

    Перечитал еще раз последнюю лекцию, решил добавить графическую схему:


    Мини-лекция о диспансеризации.
    Пост на старом Кильдыме изначально предназначался для Андре, как перечень обязательных медицинских исследований и обследований для бойцов его роты, однако, думаю, что это пригодится и всем обычным форумчанам.
    Значить, по порядку:
    — общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты+лейкоформула, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты);
    — биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, амилаза, ЛДГ, КФК, билирубин, креатинин, мочевина, холестерин, глюкоза, общий белок);
    — биохимический анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) и надпочечников (АГТГ, гидрокортизон);
    — анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В, С, D;
    — анализ крови на ВИЧ (СПИД не спит!);
    — копрологическое исследование;
    — рентгенография органов грудной клетки;
    — исследование функций внешнего дыхания;
    — ЭКГ;
    — УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка), малого таза (мочевой пузырь, простата) и забрюшинного пространства (почки, мочеточники, надпочечники);
    — ФГДС;
    — осмотр окулиста;
    — осмотр стоматолога;
    — осмотр дерматолога;
    — осмотр терапевта.
    Это – основные исследования и анализы. По их результатам могут назначаться дополнительные лабораторные и инструментальные обследования (УЗИ щитовидной железы, исследование глазного дна и измерение внутриглазного давления, Эхо-КГ, анализ крови на ревмотесты, определение ПТИ и т. д.)
    Насчет превентивного удаления аппендикса, желчного пузыря, обрезания ) – ребята, все это ерунда. Природой человеческий организм устроен так, что каждая часть тела имеет определенное функциональное предназначение, и вырезать их в надежде, что «нет органа – не будет с ним проблем» — глупость, потому что острого холецистита, например, в будущем у вас может и не быть, зато в настоящем запросто возникнет постхелецистэктомический синдром, и проблем с ним будет больше.

    Бралось отсюда.
    Оценки ставить не надо, это не мой труд.
    • -2

    Комментарии (14)

    avatar

    07 мая 2014, 21:40
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    При неэффективности в течении 3 дней и во всех остальных случаях (более высокая температура или более тяжелое состояние больного) антибиотики вводятся внутримышечно, в тяжелых случаях – внутривенно. Наиболее часто применяются следующие антибиотики:
    — ампициллин 500 мг – по 1 таблетке 4 раза в день;
    ....

    вы прослушали передачу «в гостях у дедушки Видаля».

    очень понравилось ещё:

    Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство).

    все сразу всё поняли…

    камрад, мы с вами уже говорили в вашей статье по радиопротекторам о недопустимости самолечения? тогда не стану растекаться мыслию по древу.

    для любознательных рекомендую АКомаровский Е.О.. вполне доступно не специалисту.
    • v
    • +2
    avatar

    08 мая 2014, 01:07
    +9.94 Meldor — Московская область
    ))) лекарства не назначают по интернету. Гена, ты, прав…
    avatar

    08 мая 2014, 01:43
    +48.47 MRZYKAU — Майкоп
    Субара
    Причём тут тачки японские? Чёт я не вкурил.
    avatar

    08 мая 2014, 01:54
    +9.94 Meldor — Московская область
     это термин с латыни. в двух словах: кровоизлияние под твердую мозговую оболочку.
    avatar

    08 мая 2014, 02:02
    +48.47 MRZYKAU — Майкоп
    Фу. Спаси Господи от такой напасти всех НеПропадунов. Не надо нам под черепушку кровоизлияния.
    То тарелками пугают...
    avatar

    10 мая 2014, 15:44
    +189.01 Sunman — Калужская область
    О! Комаровский-это детский врач, читал его книгу по совету друзей, когда сын родился, действительно хорошо и понятно пишет.
    avatar

    11 мая 2014, 10:54
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    мы с женой тоже подсели на него. на ютубе есть его канал
    avatar

    11 мая 2014, 15:21
    +189.01 Sunman — Калужская область
    Кстати, приложением к книге был диск с его видеолекциями! Может, там тоже самое, что и на ютубе.
    avatar

    07 мая 2014, 21:54
    +60.95 vtorogodnik — Юрмала-Москва
    Gena dlja menja avtoritet.
    • v
    • +1
    avatar

    07 мая 2014, 21:56
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    читали с женой-терапевтом
    avatar

    08 мая 2014, 01:06
    +9.94 Meldor — Московская область
    Еще врачи на сайте есть?
    • v
    • 0
    avatar

    11 мая 2014, 15:41
    +65.57 Martin — Донецк
    Есть. К чему вопрос?
    avatar

    11 мая 2014, 16:50
    +210.40 gennadiy — Нижегородская обл.
    мы уж тебя потеряли
    avatar

    11 мая 2014, 17:06
    +65.57 Martin — Донецк
    Не, я тут. Просто в режиме чтения.
    Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.