Медицинские заметки 2.

7. Необычные изменения кожи.
7А. Изменение цвета, причина – пребывание на улице в летний период, — после ухудшения общего состояния (например после перенесенного подъема температуры, после неясной боли в животе).
7Б. Изменение состояния (целостности) кожи – травмы, — микротравмы, причина – укусы насекомых, — животных, травмы разной природы.

2. Анамнез странствий (то есть события прошлого, имеющие значения для диагностики сегодняшних заболеваний).

1. Места/страны пребывания в течение последних 4 – 6 недель. Особенности местных и сезонных заболеваний.
2. Смена климатических поясов.
3. Наличие документального подтверждения прививок против определенных заболеваний.
4. Травмы кожи и слизистых в течение последних 2-3 недель (укусы насекомых, животных, травмы кожи и слизистых при бытовых обстоятельствах).
5. Контакты с местными жителями, туристами, военнослужащими, иностранными гражданами. Развлечения – купание в реках, озерах, морях. Спорт вообще и, связанные с ним, травмы.
6. Продукты питания — местные, — привозные. Обработка перед приемом в пищу. Хранение продуктов. Употребление алкоголя, его суррогатов.
7. Вода. Бутилированная, из открытых источников, из системы водоснабжения. Степень очистки.
8. Гигиеническое состояние — жилища, -кухонь, — сан.узлов. Личная гигиена.
9. Операции (даже амбулаторные), обращения к стоматологам, для женщин обращение к гинекологам в течение последних 4-6 месяцев. Контакт с кровью посторонних лиц (например, во время оказания помощи).

3. Рекомендации по самообследованию и самодиагностике в полевых условиях. Приведены несложные советы и случаи из практики автора.

3 А. Переломы костей конечностей.
Анамнез: предшествующая травма (падение, удар, сдавление).
Внешний вид, жалобы: местная (локальная) боль и отек. Необычные ощущения – например, онемение пальцев, стопы, кисти.
Затрудненное или невозможное движение в близких к месте перелома суставах/в близком суставе.
Усиление боли при движении в суставах.
Ненормальная подвижность.
Повреждение кожи / слизистых в месте предполагаемого перелома ( кровотечение, торчащие отломки костей, инородные тела – одежда, земля, ….).
Удлинение, укорочение, деформация конечности.

ПРИМЕР 1. В приемное отделение больницы обратился мужчина лет тридцати. Два дня назад он упал с велосипеда на отставленную в сторону правую руку. Пациент считает себя здоровым, обратился только по настоянию жены с жалобами на чувство „онемения“ в двух пальцах правой кисти, снижение болевой чувствительности. При ощупывании жалуется на умеренную местную боль в нижней трети предплечья. Рука отечна. При рентгенологическом исследовании обнаружен перелом лучевой кости со смещением.
КОММЕНТАРИЙ: Почти стандартная ситуация, типичное падение со стандартным движением впрва/влево для смягчения падения. Встречается зимой и летом, в туризме, спорте, в быту. Только необычные ощущения в пальцах кисти привели к врачу, несмотря на очевидную травму, пациент считает себя здоровым!

ПРИМЕР 2. Мужчина лет пятидесяти упал с фруктового дерева. Жалобы на сильную боль в голени, ее деформацию. Осмотр врача – правая голень, в средней трети, деформирована- как бы дополнительный сустав и именно в этом месте конечность сгибается, что вызывает резкое усиление боли, вплоть до обморока у больного. Рентгенологическое исследование – перелом костей голени со смещением.
КОММЕНТАРИЙ: Обстоятельства травмы и внешний вид настолько очевидны, что пациент сразу вызвал“Скорую помощь“ и был вскоре прооперирован.

2.Увеличение лимфатических узлов в шейной, затылочной, паховой, подмышечной области.
Анамнез: ранение кожи, инфекционные заболевания, воспаление внутренних органов.
Внешний вид: появление округлого малоподвижного образования размеров 5-15 мм в диаметре в указанных областях.
Образование при ощупывании умеренно болезненно, оно нефиксированно к коже.
Кожа над ним, как правило, естественной окраски.
Нельзя исключить появление более чем одного узла/ образования/ уплотнения.
Через 2-4 дня после появления, при надавливании, узлы могут болеть. В эти же сроки возможно покраснение кожи над ними.

ПРИМЕР. Девушку 22 лет в тыльную поверхность кисти укусила кошка. Через день пациентка отметила боль в предплечье ( как бы по „длинной оси“ предплечья, это следствие воспаление лимфатических путей — „лимфангит“) и еще через день – сильную боль в правой подмышечной области. Тут же прощупывается „шарик“ величиной до 5 мм, болезненный. Вечером был подъем температуры, при нагрузке болит вся рука.
КОММЕНТАРИЙ: поводом для обращения в больницу послужила „боль в руке при нагрузке“. Факт укуса девушка забыла и боль в руке связывала с состоянием шейного отдела позвоночника.

3. Ущемленная/невправимая паховая, послеоперационная или бедренная грыжа.
Анамнез: появляется при физических нагрузках (ношение тяжестей !), может сопровождаться острой местной болью, чувство толчка, удара изнутри. Повышенную склоннность к грыжеобразованию имеют курильщики (хронический кашель) и пациенты, страдающие запорами. Если нетренированный человек несет на себе тяжелый рюкзак, то можно ожидать начало процесса…
Внешний вид и локализация: типичные места – паховая область, пупочная область, паховая область, но несколько ниже паховой складки (то есть прощупывается уже вверху, на передней поверхности бедра), послеоперационные рубцы.
Внешний вид – округлое образование разного диаметра (иногда размером с куринное яйцо). Если содержимым грыжи является кишечник, то, иногда, можно определить урчание.
В неосложенных случаях ее можно вправить (лежа на спине, аккуратными, плавными движениями, как бы вдавливая внутрь). Если подобный маневр не удается, то нельзя исключить невправимую или ущемленную грыжу. Будьте при этом осторожны – не всегда можно вправить грыжу.
Необходим осмотр хирурга! Не всегда грыжу можно отличить от увеличенного пахового или бедренного лимфатического узла!!! Ущемленная грыжа является показанием к неотложной операции!!!

ПРИМЕР. Мужчина пятидесяти лет, склонный к полноте, курильщик, обратился вечером в больницу из-за жалоб на боль в паху и в животе. При осмотре отклонений от нормы не выявлено, при ощупывании – в левой паховой области определяется округлое, умеренно болезненное образование до 3-5 см в диаметре. При покашливании оно несколько увеличивается и боль усиливается. Уточнение врача-хирурга – с момента появления боли в паху пациент отмечает запор, затрудненное отхождение газов и неясную боль в животе. Госпитализирован, через 2 часа прооперирован – ущемленная паховая грыжа, кишечник не поврежден, содержимое грыжевого мешка – петля тонкого кишечника и сальник.
КОММЕНТАРИЙ. „… При осмотре ничего не выявлено...“ А что можно выявить у невысокого полного пациента? Только пальцами… плюс грамотный опрос. Врач с этим справится, но любитель вряд ли.

4. „Острый живот“.
Неспециалисту, наверное, не стоит заниматься тонкой дифференцальной диагностикой. Мне кажется, что достаточно ответить на базовые вопросы и после этого решить основную задачу – когда необходим осмотр врача.

Итак, внезапно заболел живот. Как внезапно – боль постепенно усилилась до максимальной или возникал острая боль, напоминающая удар в живот?
Где появилась боль – в середине живота, справа внизу, слева внизу, в подреберье справа, слева.
Участок боли стал больше/ меньше/ не изменился?
Болит все время ( монотонная боль) или пульсирующая? Острота боли снизилась, не изменилась, повысилась Болит локализована все время в одном месте или боль сместилась ( например, появилась в середине живота, а через час сместилась вправо-вниз)?

ВАЖНО !!
При глубоком вдохе – боль усиливается или остается неизменной?
Брюшная стенка (при ощупывании) – усиление боли или изменений не появляется.
Брюшная стенка на ощупь твердая и при малейшем надавливании боль усиливается.
Сопровождается ли боль другими жалобами – повышение температуры, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, понос/учащенная дефекация, потемнение/осветление цвета мочи, кала, потемнение/пожелтение цвета кожи, глазных яблок.

4.А. На что надо обратить внимание в первую очередь?
Температура, слабость, локальная сильная ( усиливающаяся) боль, болезненная брюшная стенка, вынужденная поза (на правом боку с поджатыми ногами, полусидя) могут свидетельствовать о хирургических проблемах!
Резкая, острая, боль „ как удар ножом“ в середине или в боковых областях с быстрым ухудшением состояния ( слабость, тошнота, „доскообразное“ напряжение передней брюшной стенки) требую незамедлительного осмотра врача!
Тупая боль в подреберье, особенно сопровождающаяся пожелтением кожи, потемнением мочи, осветлением кала, жетушностью склер, умеренный подъем температуры могут указывать на заболевания печени или желчевыводящих путей.

Спасибо тем, кто помог с плюсом!!!
Теперь появляется вторая проблема — как опубликовать фотографии?